重要隐蔽单元工程（关键部位单元工程）质量等级签证表
| 单位工程名称 | 黄甸镇永益打井工程） | 单元工程量 | 见计量签证单 | ||||
| 分部工程名称 | 水井工程 | 施工单位 | 四川锦寰园林建设工程有限公司 | ||||
| 单元工程名称、部位 | 石方开挖 | 自评日期 | 2018 年 5 月 7 日 | ||||
| 施工单位 自评意见 | 1.自评意见： 通过自检，符合设计要求及施工规范，可进入下一道工序。 2. 自评质量等级：合格 终检人员（签名） | ||||||
| 监理单位抽查意见 | 抽查意见： 监理工程师（签名） | ||||||
| 联合小组核定意见 | 1.核定意见： 2.质量等级： 年 月 日 | ||||||
| 保留意见 | （签名） | ||||||
| 备查资料清单 | 1.地质编录 □ 2.测量成果 □ 3.检测试验报告（岩心试验、软基承载力试验、传构强度等） □ 4.其它（ ） □ | ||||||
| 联 合 小 组 成 员 | 单位名称 | 职务、职称 | 签名 | ||||
| 项目法人 | |||||||
| 质监单位 | |||||||
| 监理单位 | |||||||
| 设计单位 | |||||||
| 施工单位 | |||||||
| 运行单位 | |||||||
| 注：重要隐蔽单元工程验收时，设计单位应同时派地质工程师参加，备查资料清单中凡涉及到的项目应在‘□’内打‘√’，如有其它资料应在括号内注明资料的名称。 | |||||||
| 单位工程名称 | 单元工程量 | ||||||
| 分部工程名称 | 施工单位 | ||||||
| 单元工程名称、部位 | 自评日期 | ||||||
| 施工单位 自评意见 | 2.自评意见： 3.自评质量等级： 终检人员（签名） | ||||||
| 监理单位抽查意见 | 抽查意见： 监理工程师（签名） | ||||||
| 联合小组核定意见 | 3.核定意见： 4.质量等级： 年 月 日 | ||||||
| 保留意见 | （签名） | ||||||
| 备查资料清单 | 1.地质编录 □ 2.测量成果 □ 3.检测试验报告（岩心试验、软基承载力试验、传构强度等） □ 4.其它（ ） □ | ||||||
| 联 合 小 组 成 员 | 单位名称 | 职务、职称 | 签名 | ||||
| 项目法人 | |||||||
| 监理单位 | |||||||
| 设计单位 | |||||||
| 施工单位 | |||||||
| 注：重要隐蔽单元工程验收时，设计单位应同时派地质工程师参加，备查资料清单中凡涉及到的项目应在‘□’内打‘√’，如有其它资料应在括号内注明资料的名称。 | |||||||
