××工会（上级工会名称）：
根据《工会法》和《工会章程》的规定，××工会第一届工会会员（代表）大会于 年 月 日召开。大会应到代表人数 人，实到 人，分别以无记名投票差额、等额选举方式，选举
、 、 、 、 为第一届工会委员会委员； 、 、 为工会经费审查委员会（小组）委员； 、 、 为女职工委员会委员。即时召开了第一次委员会议，选举 同志为经费审查委员会（小组）主任（组长）， 同志为女职工委员会（小组）主任（组长）。本届工会任期从 年 月 日至 年 月 日（注：任期为三年或五年）。
以上选举结果当否，请批复。
附：第一届工会委员会委员、经费审查委员会委员和女职工委员会委员得票数及分工情况。
工会委员会（筹）
年 月 日
××工会第一届“三委”委员得票数及分工情况
工会
委员
会委
| 员 | 姓名 | 性别 | 年龄 | 文化程度 | 得票数 | 分工情况 |
| 经费委员会委员 | ||||||
| 女职 工委 员会 委员 | ||||||
单位
| 名称 | 地 址 | 邮编 | |||||||||||||||
| 职工 人数 | 会员 人数 | 此届委员会的届次 | |||||||||||||||
会议 情况 | 是会员大会还是会员代表大会 | 会议时间 | 应到人数 | 实到人数 | |||||||||||||
年 月 日 | |||||||||||||||||
| 项目 内容 | 姓 名 | 性 别 | 出生 年月 | 文化 程度 | 入会 时间 | 政治 面貌 | 现任职务 | ||||||||||
当 选 人 员 情 况 | 主 席 | ||||||||||||||||
| 副 主 席 | |||||||||||||||||
委 员 | |||||||||||||||||
呈报单位工会意 见 | （签章） 年 月 日 | 单位 党组 织意 见 | （签章） 年 月 日 | 上级工会 审批意见 | （签章） 年 月 日 | ||||||||||||
| 单位名称 | 地址 及邮编 | |||||||||
此届经审机构称为委员会或小组 | ||||||||||
项目内容 | 姓 名 | 性 别 | 年 龄 | 文化 程度 | 入会 时间 | 工会以外所担任的职务 | ||||
当 选 人 员 情 况 | 主任 组长 | |||||||||
| 副主 任 | ||||||||||
委 员 | ||||||||||
基层 工会 意见 | （签章） 年 月 日 | 基 层 党 组 织 意 见 | （签章） 年 月 日 | 上 级 工 会 审 批 意 见 | （签章） 年 月 日 | |||||
