编号：FJYSBA-059X-XX-XXXX-XXXXX
福建省房屋建筑和市政基础
设施工程竣工验收备案表
建设单位：
法定代表人：
填表日期：
福建省住房和城乡建设厅 制
填表须知
1．编号说明，FJYSBA-XXXX-XX-XXXX-XXXXX(竣工验收备案简称-区号-区县标识-年份-序号)，例如FJYSBA-0591-MH-2012-00075表示2012年福州市闽侯县办理的第75份竣工验收备案。区县标识的代码为两个拼音首字母，由各设区市确定。
2．本表一式二份，备案机关、建设单位各执一份。
3．办理时限：三个工作日。
| 建设单位 | 所有制性质 | ||||
| 建设单位组织机构代码 | 联系电话 | ||||
| 法人代表 | 建设单位 项目负责人 | ||||
| 建设单位地址 | |||||
| 工程名称 | |||||
| 工程地点 | |||||
| 合同开工日期 | 合同竣工日期 | ||||
| 合同价格（万元） | |||||
| 建筑面积（m2） 或市政长度（m） | ±0.000以上层数 | ||||
| ±0.000以下层数 | |||||
| 工程类型 | 房屋建筑类：□居住建筑 □居住建筑配套工程 □室外工程 □公共建筑 □商住楼 □农业建筑 □农业建筑配套工程 □工业建筑 □工业建筑配套工程 □其他 市政工程类：□道路 □桥隧 □公共交通 □给水 □排水 □燃气 □热力 □风景园林 □环境园林 □其他 其 他 类： □其他 | ||||
| 结构类型 | □框架 □剪力墙 □框剪 □框筒 □筒中筒 □钢结构 □排架 □砖混 □底框 □板柱剪力墙 □短枝墙剪力墙 □部分框支剪力墙 □异型柱框架 □复杂高层结构 □混合结构 □沥青路面 □水泥路面 □简支梁桥 □斜拉桥 □悬索桥 □结合梁桥 □钢梁桥 □拱部与拱上结构 □矿山法隧道 □盾构法隧道 □管道 □其他 | ||||
| 施工许可证编号 | |||||
| 施工总包单位 | |||||
| 施工分包单位 | |||||
| 勘察单位 | |||||
| 设计单位 | |||||
| 监理单位 | |||||
| 工程质量安全监督机构 | |||||
| 序号 | 要件 | 是否齐备 | |
| 1 | 施工许可证 | □是 | □否 |
| 2 | 施工图审查合格书 | □是 | □否 |
| 3 | 勘察单位出具的工程竣工验收质量合格文件 | □是 | □否 |
| 4 | 设计单位出具的工程竣工验收质量合格文件 | □是 | □否 |
| 5 | 监理单位出具的工程竣工验收质量合格文件 | □是 | □否 |
| 6 | 施工单位出具的工程竣工验收质量合格文件 | □是 | □否 |
| 7 | 规划认可文件或准许使用文件 | □是 | □否 |
| 8 | 环保认可文件或准许使用文件 | □是 | □否 |
| 9 | 人防认可文件或准许使用文件 | □是 | □否 |
| 10 | 消防出具的对大型的人员密集场所和其他特殊建设工程竣工验收合格的证明文件 | □是 | □否 |
| 11 | 城建档案认可文件 | □是 | □否 |
| 12 | 结构安全和重要使用功能检验资料（仅市政基础设施工程提交） | □是 | □否 |
| 13 | 施工单位签署的质量保修书 | □是 | □否 |
| 14 | 《住宅质量保证书》（住宅工程） | □是 | □否 |
| 15 | 《住宅使用说明书》（住宅工程） | □是 | □否 |
| 16 | 住宅分户验收汇总记录（住宅工程） | □是 | □否 |
| 17 | 工程质量监督报告（质量监督机构提供） | □是 | □否 |
| 18 | 验收人员签署的工程竣工验收报告原始文件（建设单位提供） | □是 | □否 |
| 建设单位意见 | 上述表内容已审核，备案材料真实有效、齐备，现申请办理竣工验收备案。 法定代表人： 单位（盖章） 年 月 日 | ||
| 备案机关意见 | 经办人： 审查人： 备案机关（盖章） 年 月 日 | ||
