工程名称： 编号：
致：
我单位已完成了 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。
附：
1、检验批质量检验记录
2、隐蔽工程检查记录
3、测量复核记录
承包单位（章）
项目经理
| 日 期 |
| 审查意见： 项目监理机构 专业监理工程师 日 期 |
质控（市政）表C.0.177 编号：
| 工程名称 | ||||||||||||||||||
| 分项工程名称 | 沟槽开挖 | 验收部位 | ||||||||||||||||
| 施工单位 | 项目经理 | |||||||||||||||||
| 专业工长 | 施工班组长 | |||||||||||||||||
| 执行标准 名称及编号 | 《给水排水管道工程施工及验收规范》（GB50268-2008） | |||||||||||||||||
| 施工质量验收规范的规定 | 施工单位检查评定记录 | 监理单位验收记录 | ||||||||||||||||
| 主控项目 | 1 | 原状地基土不得扰动、受水浸泡或受冻 | 第4.6.1-条 | |||||||||||||||
| 2 | 地基承载力满足设计要求 | 第4.6.1-2条 | ||||||||||||||||
| 3 | 压实度、厚度满足设计要求 | 第4.6.1-3条 | ||||||||||||||||
| 一般项目 | 允许偏差 | 槽底标高 | 土方 | ±20 | ||||||||||||||
| 石方 | +20、-200 | |||||||||||||||||
| 槽底中线每侧宽度 | 不小于规定 | |||||||||||||||||
| 沟槽边坡 | 不陡于规定 | |||||||||||||||||
| 施工单位 检查评定结果 | 专业工长（施工员） | 施工班组长 | ||||||||||||||||
| 项目专业质量检查员： 年 月 日 | ||||||||||||||||||
| 监理单位验收结论 | " 专业监理工程师： 年 月 日 | |||||||||||||||||
质控（市政）表C.0.177 编号：
| 工程名称 | 施工单位 | |||||||||
| 隐检项目 | 沟槽开挖 | 隐检范围 | 隐检日期 | |||||||
| 检查情况 隐检内容及 | 1、原状地基土无扰动、受水浸泡或受冻。 2、沟槽开挖的槽底高程（土方）、槽底中线每侧宽度、沟槽边坡允许偏差符合规范规定。 | |||||||||
| 验收意见 | ||||||||||
| 处理意见 | 复查人： 年 月 日 | |||||||||
| 专业监理工程师 | 施工项目 技术负责人 | 施工员 | 质检员 | |||||||
施记表3
| 工程名称 | 施工单位 | ||||||
| 复核部位 | 槽底高程 | 日 期 | |||||
| 原施测人 | 测量复核人 | ||||||
| 测量复核情况（示意图） | 复核内容： | ||||||
| 序号 | 设计高程（m） | 实测高程（m） | 差值（m m） | 备注 | |||
| 1 | |||||||
| 2 | |||||||
| 3 | |||||||
| 4 | |||||||
| 5 | |||||||
| 6 | |||||||
| 7 | |||||||
| 8 | |||||||
| 9 | |||||||
| 10 | |||||||
| 11 | |||||||
| 12 | |||||||
| 13 | |||||||
| 14 | |||||||
| 15 | |||||||
| 16 | |||||||
| 17 | |||||||
| 18 | |||||||
| 复核结论 | |||||||
| 备注 | |||||||
工程名称： 编号：
致：中国华西工程设计建设有限公司
我单位已完成了 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。
附：
1、检验批质量检验记录
2、隐蔽工程检查记录
3、测量复核记录
承包单位（章）
项目经理
| 日 期 |
| 审查意见： 项目监理机构 专业监理工程师 日 期 |
质控（市政）表C.0.177 编号：
| 工程名称 | 验收批序号 | ||||||||||||||||||||||
| 分项工程名称 | 管道基础 | 验收部位 | |||||||||||||||||||||
| 施工单位 | 项目经理 | ||||||||||||||||||||||
| 专业工长 | 施工班组长 | ||||||||||||||||||||||
| 执行标准 名称及编号 | 《给水排水管道工程施工及验收规范》（GB50268-2008） | ||||||||||||||||||||||
| 施工质量验收规范的规定 | 施工单位检查评定记录 | 监理单位验收记录 | |||||||||||||||||||||
| 主控项目 | 1 | 地基承载力 | 符合设计（100Kpa） | ||||||||||||||||||||
| 2 | 混凝土基础强度 | 符合设计 | |||||||||||||||||||||
| 3 | 砂石基础压实度 | 符合设计 | |||||||||||||||||||||
| 一般项目 | 1 | 垫层 | 中线每侧宽度 | 不小于设计规定 | |||||||||||||||||||
| 高程 | 压力管道 | ±30 | |||||||||||||||||||||
| 无压管道 | 0 -15 | ||||||||||||||||||||||
| 厚度 | 不小于设计规定 | ||||||||||||||||||||||
| 2 | 混凝土基础、管座 | 平基 | 中线每侧宽度 | +10，0 | |||||||||||||||||||
| 高程 | 0，-15 | ||||||||||||||||||||||
| 厚度 | 不小于设计规定 | ||||||||||||||||||||||
| 管座 | 肩宽 | +10，-5 | |||||||||||||||||||||
| 肩高 | ±20 | ||||||||||||||||||||||
| 3 | 土、砂及砂砾基础 | 高程 | 压力管道 | ±30 | |||||||||||||||||||
| 无压管道 | 0，-15 | ||||||||||||||||||||||
| 平基厚度 | 不小于设计规定 | ||||||||||||||||||||||
| 土弧基础腋角高度 | 不小于设计规定 | ||||||||||||||||||||||
| 检查评定结果 | 专业工长（施工员） | 施工班组长 | |||||||||||||||||||||
| 项目专业质量检查员： 年 月 日 | |||||||||||||||||||||||
| 监理单位验收结论 | " 专业监理工程师： 年 月 日 | ||||||||||||||||||||||
质控（市政）表C.0.177 编号：
| 工程名称 | 施工单位 | |||||||||
| 隐检项目 | 管道基础 | 隐检范围 | 隐检日期 | |||||||
| 检查情况 隐检内容及 | 1、垫层中线每侧宽度、高程（无压管道）、厚度允许偏差符合规范规定。 2、土（砂及砂砾基础）高程（无压管道）允许偏差符合规范规定。 | |||||||||
| 验收意见 | ||||||||||
| 处理意见 | 复查人： 年 月 日 | |||||||||
| 专业监理工程师 | 施工项目 技术负责人 | 施工员 | 质检员 | |||||||
施记表3
| 工程名称 | 施工单位 | ||||||
| 复核部位 | 管道基础 | 日 期 | |||||
| 原施测人 | 测量复核人 | ||||||
| 测量复核情况（示意图） | 复核内容： | ||||||
| 序号 | 设计高程（m） | 实测高程（m） | 差值（m m） | 备注 | |||
| 1 | |||||||
| 2 | |||||||
| 3 | |||||||
| 4 | |||||||
| 5 | |||||||
| 6 | |||||||
| 7 | |||||||
| 8 | |||||||
| 9 | |||||||
| 10 | |||||||
| 11 | |||||||
| 12 | |||||||
| 13 | |||||||
| 14 | |||||||
| 15 | |||||||
| 16 | |||||||
| 17 | |||||||
| 18 | |||||||
| 复核结论 | |||||||
| 备注 | |||||||
工程名称： 编号：
致：中国华西工程设计建设有限公司
我单位已完成了 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。
附：
1、检验批质量检验记录
2、隐蔽工程检查记录
3、测量复核记录
承包单位（章）
项目经理
| 日 期 |
| 审查意见： 项目监理机构 专业监理工程师 日 期 |
质控（市政）表C.0.177 编号：
| 工程名称 | 验收批序号 | ||||||||||||||||
| 分项工程名称 | 管道铺设 | 验收部位 | |||||||||||||||
| 施工单位 | 项目经理 | ||||||||||||||||
| 专业工长 | 施工班组长 | ||||||||||||||||
| 执行标准 名称及编号 | 《给水排水管道工程施工及验收规范》（GB50268-2008） | ||||||||||||||||
| 施工质量验收规范的规定 | 施工单位检查评定记录 | 监理单位验收记录 | |||||||||||||||
| 主控项目 | 1 | 管道埋设深度、轴线位置 | 第5.10.9-1条 | ||||||||||||||
| 2 | 管道无隆起、变形 | 第5.10.9-3条 | |||||||||||||||
| 3 | 安装稳固、线型平直 | 第5.10.9-4条 | |||||||||||||||
| 一般项目 | 1 | 水平轴线 | 无压管道 | 15mm | |||||||||||||
| 压力管道 | 30mm | ||||||||||||||||
| 2 | 管道高程 | Di≤1000 | 无压管道 | ±10mm | |||||||||||||
| 压力管道 | ±30mm | ||||||||||||||||
| Di＞1000 | 无压管道 | ±15mm | |||||||||||||||
| 压力管道 | ±30mm | ||||||||||||||||
| 检查评定结果 | 专业工长（施工员） | 施工班组长 | |||||||||||||||
| " 项目专业质量检查员： 年 月 日 | |||||||||||||||||
| 监理单位验收结论 | 专业监理工程师： 年 月 日 | ||||||||||||||||
质控（市政）表C.0.177 编号：
| 工程名称 | 施工单位 | |||||||||
| 隐检项目 | 管道铺设 | 隐检范围 | 隐检日期 | |||||||
| 检查情况 隐检内容及 | 1、管道埋设深度、轴线位置符合设计要求，无倒坡。 2、管壁无纵向隆起、环向扁平和其他变形情况。 3、管道铺设安装稳固，管道安装后线形平直。 4、管道内光洁平整，无杂物、油污；管道无明显渗水和水珠现象。 5、管道与井室洞口之间无渗漏水。 6、管道铺设的水平轴线（无压管道）、管底高程（Di>1000）允许偏差符合规范规定。 | |||||||||
| 验收意见 | ||||||||||
| 处理意见 | 复查人： 年 月 日 | |||||||||
| 专业监理工程师 | 施工项目 技术负责人 | 施工员 | 质检员 | |||||||
施记表3
| 工程名称 | 施工单位 | ||||||
| 复核部位 | 管内底标高 | 日 期 | |||||
| 原施测人 | 测量复核人 | ||||||
| 测量复核情况（示意图） | 复核内容： | ||||||
| 序号 | 设计高程（m） | 实测高程（m） | 差值（m m） | 备注 | |||
| 1 | |||||||
| 2 | |||||||
| 3 | |||||||
| 4 | |||||||
| 5 | |||||||
| 6 | |||||||
| 7 | |||||||
| 8 | |||||||
| 9 | |||||||
| 10 | |||||||
| 11 | |||||||
| 12 | |||||||
| 13 | |||||||
| 14 | |||||||
| 15 | |||||||
| 16 | |||||||
| 17 | |||||||
| 18 | |||||||
| 复核结论 | |||||||
| 备注 | |||||||
工程名称： 编号：
致：中国华西工程设计建设有限公司
我单位已完成了 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。
附：
1、检验批质量检验记录
2、隐蔽工程检查记录
承包单位（章）
项目经理
| 日 期 |
| 审查意见： 项目监理机构 专业监理工程师 日 期 |
质控（市政）表C.0.177 编号：
| 工程名称 | 验收批序号 | ||||||||||||
| 分项工程名称 | 管道接口连接 | 验收部位 | |||||||||||
| 施工单位 | 项目经理 | ||||||||||||
| 专业工长 | 施工班组长 | ||||||||||||
| 执行标准 名称及编号 | 《给水排水管道工程施工及验收规范》（GB50268-2008） | ||||||||||||
| 施工质量验收规范的规定 | 施工单位检查评定记录 | 监理单位验收记录 | |||||||||||
| 主控项目 | 1 | 成产品质量 | 第5.10.7-1条 | ||||||||||
| 2 | 接口连接位置 | 第5.10.7-2条 | |||||||||||
| 3 | 接口熔焊连接 | 第5.10.7-3条 | |||||||||||
| 4 | 过渡接头连接 | 第5.10.7-4条 | |||||||||||
| 一般项目 | 1 | 接口插入深度 | 第5.10.7-5条 | ||||||||||
| 2 | 接口转角 | 第5.10.7-6条 | |||||||||||
| 3 | 熔焊连接设备控制参数 | 第5.10.7-7条 | |||||||||||
| 4 | 各部件防腐要求 | 第5.10.7- | |||||||||||
| 施工单位 检查评定结果 | 专业工长（施工员） | 施工班组长 | |||||||||||
| " 项目专业质量检查员： 年 月 日 | |||||||||||||
| 监理单位验收结论 | " 专业监理工程师： 年 月 日 | ||||||||||||
质控（市政）表C.0.177 编号：
| 工程名称 | 施工单位 | |||||||||
| 隐检项目 | 管道接口连接 | 隐检范围 | 隐检日期 | |||||||
| 检查情况 隐检内容及 | 1、管节及管件、橡胶圈等的产品质量符合规范要求 2、接口的强度符合设计要求，无开裂、空鼓、脱落现象 3、接口的宽度、厚度、其相邻管接口错口符合要求 4、接口转角符合规范要求 5、管道接口的填缝符合设计要求，密实、光洁、平整 | |||||||||
| 验收意见 | ||||||||||
| 处理意见 | 复查人： 年 月 日 | |||||||||
| 专业监理工程师 | 施工项目 技术负责人 | 施工员 | 质检员 | |||||||
工程名称： 编号：
致：中国华西工程设计建设有限公司
我单位已完成了 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。
附：
3、检验批质量检验记录
4、隐蔽工程检查记录
5、测量复核记录
承包单位（章）
项目经理
| 日 期 |
| 审查意见： 项目监理机构 专业监理工程师 日 期 |
质控（市政）表C.0.177 编号：
| 工程名称 | 验收批序号 | |||||||||||||||||||||
| 分项工程名称 | 井室（砖砌结构） | 验收部位 | ||||||||||||||||||||
| 施工单位 | 项目经理 | |||||||||||||||||||||
| 专业工长 | 施工班组长 | |||||||||||||||||||||
| 执行标准 名称及编号 | 《给水排水管道工程施工及验收规范》（GB50268-2008） | |||||||||||||||||||||
| 施工质量验收规范的规定 | 施工单位检查评定记录 | 监理单位验收记录 | ||||||||||||||||||||
| 主控项目 | 1 | 原材料质量 | 第8.5.1-1条 | |||||||||||||||||||
| 2 | 混凝土强度 | 第8.5.1-2条 | ||||||||||||||||||||
| 3 | 砌筑结构外观及质量 | 第8.5.1-3条 | ||||||||||||||||||||
| 一般项目 | 1 | 平面轴线位置 | 15 | |||||||||||||||||||
| 2 | 结构断面尺寸 | +10,0 | ||||||||||||||||||||
| 3 | 井室尺寸 | 长、宽 | ±20 | |||||||||||||||||||
| 直径 | ||||||||||||||||||||||
| 4 | 井口高程 | 农田或绿地 | ±20 | |||||||||||||||||||
| 路面 | 与道路规定一致 | |||||||||||||||||||||
| 5 | 井底高程 | 开槽法管道铺设 | D≤1000 | ±10 | ||||||||||||||||||
| D＞1000 | ±15 | |||||||||||||||||||||
| 不开槽法管道铺设 | D＜1500 | +10，-20 | ||||||||||||||||||||
| D≥1500 | +20，-40 | |||||||||||||||||||||
| 6 | 踏步安装 | 水平及垂直间距 | ±10 | |||||||||||||||||||
| 7 | 脚窝 | 高、宽、深 | ±10 | |||||||||||||||||||
| 8 | 流槽宽度 | +10 | ||||||||||||||||||||
| 检查评定结果 | 专业工长（施工员） | 施工班组长 | ||||||||||||||||||||
| 项目专业质量检查员： 年 月 日 | ||||||||||||||||||||||
| 监理单位验收结论 | " 专业监理工程师： 年 月 日 | |||||||||||||||||||||
质控（市政）表C.0.177 编号：
| 工程名称 | 施工单位 | |||||||||
| 隐检项目 | 井室（砖砌结构） | 隐检范围 | 隐检日期 | |||||||
| 检查情况 隐检内容及 | 6、所用的原材料、预制构件的质量应符合国家有关标准的规定和设计要求。 7、砌筑水泥砂浆强度、结构混凝土强度符合设计要求。 8、砌筑结构应砂浆饱满、灰缝平直，混凝土结构无严重质量缺陷、井室无渗水、水珠现象。 9、井室平面轴线位置（轴向、垂直轴向）、结构断面尺寸、井室尺寸（长、宽）、井室尺寸（直径）、井口高程（路面）、井底高程（开槽法管道铺设Di≦1000）、踏步安装（水平及垂直间距、外露长度）、脚窝（高、宽、深）、流槽宽度允许偏差符合规范规定。 | |||||||||
| 验收意见 | ||||||||||
| 处理意见 | 复查人： 年 月 日 | |||||||||
| 专业监理工程师 | 施工项目 技术负责人 | 施工员 | 质检员 | |||||||
施记表3
| 工程名称 | 施工单位 | ||||||
| 复核部位 | 砖砌井室（井口高程） | 日 期 | |||||
| 原施测人 | 测量复核人 | ||||||
| 测量复核情况（示意图） | 复核内容： | ||||||
| 序号 | 设计高程（m） | 实测高程（m） | 差值（m m） | 备注 | |||
| 1 | |||||||
| 2 | |||||||
| 3 | |||||||
| 4 | |||||||
| 5 | |||||||
| 6 | |||||||
| 7 | |||||||
| 8 | |||||||
| 9 | |||||||
| 10 | |||||||
| 11 | |||||||
| 12 | |||||||
| 13 | |||||||
| 14 | |||||||
| 15 | |||||||
| 16 | |||||||
| 17 | |||||||
| 18 | |||||||
| 复核结论 | |||||||
| 备注 | |||||||
工程名称： 编号：
致：中国华西工程设计建设有限公司
我单位已完成了 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。
附：
1、检验批质量检验记录
承包单位（章）
项目经理
| 日 期 |
| 审查意见： 项目监理机构 专业监理工程师 日 期 |
质控（市政）表C.0.177 编号：
| 工程名称 | 验收批序号 | |||||||||
| 分项工程名称 | 沟槽回填 | 验收部位 | ||||||||
| 施工单位 | 项目经理 | |||||||||
| 专业工长 | 施工班组长 | |||||||||
| 执行标准 名称及编号 | 《给水排水管道工程施工及验收规范》（GB50268-2008） | |||||||||
| 施工质量验收规范的规定 | 施工单位检查评定记录 | 监理单位验收记录 | ||||||||
| 主控项目 | 1 | 回填材料 | 第4.6.3-1条 | |||||||
| 2 | 不得带水回填、回填应密实 | 第4.6.3-2条 | ||||||||
| 3 | 管道变形率 | 第4.6.3-3条 | ||||||||
| 4 | 回填土压密实度 | 第4.6.3-4条 | ||||||||
| 一般项目 | 1 | 回填达到设计高程、表面平整 | 第4.6.3-5条 | |||||||
| 2 | 管道及附属结构无损伤、沉降、位移 | 第4.6.3-6条 | ||||||||
| 施工单位 检查评定结果 | 专业工长（施工员） | 施工班组长 | ||||||||
| 项目专业质量检查员： 年 月 日 | ||||||||||
| 监理单位验收结论 | 专业监理工程师： 年 月 日 | |||||||||
