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被检查单位名称：单位地址：
主要负责人：联系电话：
检查机关：冷水滩区蔡市镇卫生院
检查时间：2015年月日时分至2015年月日时分
检查地点：
冷水滩区蔡市镇卫生院卫生监督员，（行政执法证号：，）（行政执法证号：）向当事人（职务）出示有效《行政执法证》后，在当事人的陪同下，依法对你单位检查发现：
一、基本情况:
(一)《医疗机构执业许可证》登记号：
效期至201 年月日许可项目：
(二)人员现有医务人员名，其中执业医师名(含中医名)、执业助理医师名(含中医名)、乡村医生名，无资格人员名。
（三）诊疗场所是否是新建使用面积：㎡是否“三室”分设：诊断室、药房、治疗室。
（四）上年度诊疗情况：上年度诊疗病人次/人，上年度业务收入：元。
（五）目前开展的主要业务：
二、执业情况检查
（一）是否超出《医疗机构执业许可证》许可科目开展诊疗活动：
（二）《医疗机构执业许可证》上年度是否校验：
（三）在机构名称、执业地点、主要负责人变更是否进行变更登记：
（四）是否存在未取资格人员执业：
（五）门诊日志和处方
1、门诊日志是否登记完整缺少: 姓名性别年龄工作单位主要症状初诊印象治疗方法儿童应有家长姓名
村卫生室监督检查记录（续页）
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2、处方是否按照规定标准和格式印制：是否按规定进行保存：
3、是否存在乱用抗生素：上月处方共张，其中张出现三联抗生素
4、是否存在门诊处方用药过多：上月处方共张，其中张出现超过7味药
5、是否存在输注液体：上月处方共张，其中张出现输注液体。
6、是否存在存放、使用过期失效药品：
三、传染病防控与感染控制
（一）传染病疫情
1、是否建立传染病报告制度：
2、是否建立传染病报告登记本：
3、传染病报告登记项目是否完整情况：
4、传染病报告方式：
5、有无传染病病例转诊记录（查门诊日志登记或病历、处方等原始记录）：
6、有无协管员定期检查痕迹：
（二）医疗废物
1、医疗废物处置方式：
2、是否有医疗废物处置登记记录：
3、是否按规定分类收集、包装医疗废物：
4、医疗废物包装物、包装容器是否符合规定：
5、治疗室是否安装有空固定消毒装置装置名称：
是否按要求进行定时间消毒：有无消毒记并记录完整：
治疗室卫生是否整洁：
6、使用的消毒药剂：消毒药剂是否在有效期内：
7、是否存在重复使用一次性医疗用品：
四、其他
（一）是否定期参加所在地卫生院组织的培训（查记录）：
（二）是否积极协助开展公共卫生服务工作：
被监督单位当事人签名：（章）卫生监督员签名：（章）
时间： 2015年月日下载本文
