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换血前准备

物品准备 

  (l)血源选择：Rh血型不合应采用Rh血型与母亲相同，ABO血型与患儿相同(或抗A、抗B效价不高的0型)的供血者；ABO血型不合者可用 0型的红细胞加AB型血浆或用抗A、抗B效价不高的O型血。换血量为150-180ml/kg体重(约为患儿全血量的2倍)，应尽量选用新鲜血，库血不应超过3天。 

  (2)药物：10％葡萄糖液1瓶、生理盐水2瓶、25％葡萄糖液1支、10％葡萄糖酸钙1支、利多卡因1支、肝素1支、20％鱼精蛋白1支、10％苯巴比妥1支、地西泮(安定)1支、并按需要准备急救药物。 

  (3)用品： 延长输液管4～6根，注射器(30ml的20副，lml、2ml、5ml的各 3～4副)、留置针2～5支、三通管 2个、换药碗及治疗巾 各2个、无菌手套2～3对，500ml废液瓶2个、心电监护仪1台、远红外线辐射保温床1张、采血试管数支、输液泵1台，注射泵2台，一次性输血器1副，皮肤消毒用物、换血记录单，婴幼儿集尿袋等。 

  2．环境准备应在手术室或经消毒处理的环境中进行，室温保持在 26～ 28 oC。 

  3．护士准备 

  (l)掌握换血指征；①母婴有ABO血型不合或Rh血型不合，产前确诊为溶血病。②出生时有胎儿水肿，明显贫血(脐带血Hb＜12Og/L)；血清胆红素在足月儿＞342umol／L(20mg／dl)，早产儿体重在1500g者>256nmol／L(15mg／dl)，体重1200g者>205umol／L(2mg／dl)③凡是有核黄疸早期症状者。 

  (2)了解病史，诊断、出生日龄、体重、生命体征及一般状况。估计换血过程常见的护理问题，操作前戴口罩、术前洗手。 

  4．病人准备 换血前禁食4小时或抽空胃内容物，进行静脉输液，术前1／2小时肌注苯巴比妥，患儿在辐射式保暖床上仰卧，贴上尿袋，固定四肢。 

【操作步骤及护理】

1．选择合适的外周血管，建立两个静脉通道及一个动脉通道。

2．根据患儿体重，一般情况、心功能，每次换血量10～20ml，从少量开始逐渐增加到每次20ml，换血速度每分钟10ml。

3．每5~10分钟检测患儿血压一次。

4．如果使用血液抗凝剂为枸檬酸保养液则每换100ml血后要缓慢椎注10％葡萄糖酸钙lml（用10％葡萄糖液稀释）。

5．注射器内不能有空气，防止空气栓塞，换血过程中注射器必须经常用含肝素的生理盐水冲洗，防止凝血。

6．换血过程应注意患儿保暖，密切观察全身情况及反应，注意皮肤颜色及生命体征，应详细记录每次入量、出量、累积出入量以及心率、呼吸、血压及用药等，做好心电监护。

7．在换血开始前、术中、换血结束时均需抽血标本，送检血胆红素定量，视需要检生化项目，以判断换血效果及病情变化。

8．术中要严格无菌操作。

9．换血后护理①术后继续蓝光照射治疗。②密切观察病情，术后每1／2小时测心率、呼吸、2小时后平稳可改为每2小时1次。密切注意有无青紫、惊厥、水肿、嗜睡、肌张力低下等核黄疸早期症状；注意有无并发症（心功能不全、低血糖、低血钙、酸中毒、休克等），若有异常及时报告医师。若血红蛋白小于100g／L（10g／dl），可少量输血，若胆红素又大于342umol／L（20mg／dl），可考虑再次换血。③一般情况良好，术后2～4

小时可试喂糖水，无不良反应可喂奶。④观察伤口有无渗血，保持局部清洁、防止感染、必要时加用抗生素。一般可在术后4～5天拆线。

2 术后护理

2.1 严密的病情观察，及时发现问题是术后护理的关键

2.1.1 观察体温变化：由于新生儿体温调节中枢发育不完善，产热少，散热快，加上患儿术中皮肤的消毒、暴露，大量血换入及手术打击等，均可使患儿体温降低。体温过低时可引起代谢性酸中毒，从而使胆红素与白蛋白结合程度差；同时低温时体内自由脂肪酸增加，与胆红素竞争白蛋白结合，这些都不利于血清胆红素的降低。因此，术后的体温监测非常重要。每1 h测体温1次，并注意保暖，室温宜维持在24～26 ℃，调节好光疗箱的温度，做各种操作时避免受凉，使新生儿体温维持在正常范围。

2.1.2 密切观察心率、呼吸、血压变化：换血过程中可因换血速度的快慢、出入量与液体量的差异，有可能引起心功能不全。故术后应密切观察心率、呼吸、血压变化，每30 min测心率、呼吸1次，每1 h测血压1次，稳定后可改为每2 h测1次。

2.1.3 观察黄疸程度和核黄疸症状：因换血后组织内的胆红素可回入血浆，加上骨髓或脾脏中致敏红细胞的分解，以及换入红细胞的衰老破坏，均可使血清中胆红素再次升高或超过换血前浓度。因此，术后每4 h测胆红素值1次；密切观察患儿黄疸程度，有无核黄疸的早期表现：如嗜睡、肌张力低下、吸吮反射减弱等。以便早期发现，及时抢救。

2.1.4 观察大小便颜色、性质和次数：换血过程中推注血液过快时门静脉产生反压，会减少血流至肠道，引起肠道缺血和坏死；脐动脉插管者，若有血凝块进入肠系膜上动脉可引起肠坏死，进入肾脏可引起肾动脉高压。因此，术后应注意观察腹部体征，大小便颜色、性质及量，以早期发现坏死性结肠炎和动脉栓塞的可能。

2.1.5 观察有无水肿：因红细胞大量破坏，术后易引起低蛋白血症而出现水肿，应仔细观察并作出相应处理，必要时输入血浆和白蛋白。

2.1.6 观察脐部有无出血：由于脐动静脉均为大动静脉，如拔管后止血或结扎不好，均可引起出血或渗血，所以要密切观察，如有出血情况应立即报告医生及时处理。

2.2 血生化的监测：由于血源为库存血，大量的换入极易引起高血钾、低血钙。因此，术后应常规抽血查血生化，注意观察有无高血钾、低血钙症状。如高血钾时可引起心律紊乱，严重时致心脏停搏；低血钙时心动过缓、抽搐、喉痉挛、紫绀等。必要时予心电监护，低钙时补充钙剂，在静脉补钙时应注意速度不能太快，药液不能外渗。

2.3 预防感染：新生儿免疫机能差，脐动静脉插管又增加了感染的机会，因此，术后应置高危新生儿室，禁止探视；严格消毒隔离制度。保持脐部伤口的清洁。局部无菌纱布包扎，防止尿液污染，每日更换无菌纱布1次，伤口拆线前不宜沐浴。密切观察体温及伤口变化，准确使用抗生素预防感染。

2.4 光疗的护理：蓝光治疗主要是通过一定波长的光波使游离的间接胆红素氧化或脱氢为无毒的胆绿素及一些中间产物而达到治疗的目的，通过换血疗法的患儿胆红素仍较高，所以，术后仍需蓝光治疗以降低血清胆红素。

2.4.1 光疗前的准备：擦去灯管表面的灰尘，以免影响照射效果。蓝光箱温度30±2℃，湿度50%。用纱布包好患儿手脚以免擦伤或抓破皮肤，用黑色或深色布分别覆盖眼睛及睾丸，以免损伤视网膜及影响睾丸发育。

2.4.2 光疗时护理：(1)保持箱内清洁，喂奶、换尿布尽可能在蓝光箱内进行，注意保暖。(2)全身裸露光疗时，不显性失水增加，补液量应每日增加20～30 ml/kg,注意勤喂水。(3)光疗时患儿一般常规口服鲁米那钠，可诱导肝酶活性，鲁米那钠还可镇静。(4)光疗过程中注意皮肤有无针尖样出血性皮疹及大便稀薄，如有这种情况，一般不予特殊处理，光疗停止后自行消失。下载本文