类别： 高大模板支架□ 高大作业平台支架□ 验收日期：
| 工程名称： 验收部位： | ||||||||||||||||
| 验收 内容 | 实测项 实测值 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | ||||
| 立杆间距 | 横距 | |||||||||||||||
| 纵距 | ||||||||||||||||
| 水平杆步高 | ||||||||||||||||
| 每道纵向竖直剪刀撑间距 | ||||||||||||||||
| 每道横向竖直剪刀撑间距 | ||||||||||||||||
| 每道水平剪力撑间距 | ||||||||||||||||
| 危险区域加强措施 | 加密抱柱： 加密顶部水平剪力撑： 辅助装置： | |||||||||||||||
| 外连装置设置情况 | 抱柱： 连板： 连墙： | |||||||||||||||
| 支承面为地面的处理情况 | 支承面为楼面的支顶情况 | |||||||||||||||
| 扫地杆缺失情况 | 扫地杆位置的水平剪力撑 | 水平杆 缺失情况 | ||||||||||||||
| 封顶杆缺失情况 | 封顶杆位置的水平剪力撑 | |||||||||||||||
| 扣件螺栓拧紧情况 | 截面高度1m及以上的梁的支承情况 | 格构框架体系设置情况 | ||||||||||||||
| 禁止对接区内，水平杆搭接情况 | ||||||||||||||||
| 负责人 验收意见 | 架子班长 | 签名： | 意见： | 合格（ ） 不合格（ ） | ||||||||||||
| 安全员 | 签名： | 意见： | 合格（ ） 不合格（ ） | |||||||||||||
| 质检员 | 签名： | 意见： | 合格（ ） 不合格（ ） | |||||||||||||
| 项目部技术负责人 | 签名： | 意见： | 合格（ ） 不合格（ ） | |||||||||||||
| 公司技术部门人员 | 签名： | 意见： | 合格（ ） 不合格（ ） | |||||||||||||
| 监理工程师 | 签名： | 意见： | 合格（ ） 不合格（ ） | |||||||||||||
| 人员意见 | 方案编制人 | 签名： | 意见： | 合格（ ） 不合格（ ） | ||||||||||||
| 方案审查人 | 签名： | 意见： | 合格（ ） 不合格（ ） | |||||||||||||
| 验收结论 | 项目经理 | 签名： | 意见： | 合格（ ） 不合格（ ） | ||||||||||||
| 项目总监理工程师 | 签名： | 意见： | 合格（ ） 不合格（ ） | |||||||||||||
