[相关因素]与脑出血、脑梗塞、脑水肿、颅内高压等因素有关

2、抬高头部15°～30°，头、颈安排呈一直线，不要压迫、扭转颈静脉。如病人有休克 

   情况予采取休克体位。                 

3、避免增加胸内压或腹内压的因素。

4、预防血压突然变化过大：正常情况下，动脉压上升颅内压也会受人体自动调节机能的    

影响而上升，如此便会使脑肿胀恶化。

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5、预防全身性感染：全身性感染会使心脏输出量增加。

6、给予高张溶液时注意速度的控制，一般应快速滴入。

7、适当水分的输入：过量的水分可使细胞外腔膨胀，且头部外伤后由于压力反应使 

   血浆中的ADH浓度升高，脑中水分的存留量增加，若水分再不加以，极容易造成颅内压增高。

8、降低体温：头部外伤的病人因脑组织水肿或颅内血块的压迫，使体温控制中枢调节失调，为了减少代谢需要，所以必需提供一些降低体温的护理措施。

[相关因素]

 ⑴脑水肿，使脑体积增大。 

⑵继发性颅内出血。 

⑶脑缺氧，造成脑水肿。  ⑷护理不当，造成颅内压升高。

2、严密监测生命体征，瞳孔和意识状态的变化，每1∽2小时1次，或遵医嘱监测并记录。

3、掌握脑疝的前驱症状：头痛、呕吐、血压升高，脉搏加快，呼吸不规则，意识障碍加重，一侧瞳孔散大等。发现异常情况，及时通知医师处理。

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4、高流量输氧（4-6L/min），以改善脑水肿，并保持呼吸道通畅。 

5、遵医嘱按时予脱水治疗，并密切观察脱水效果。使用脱水剂要绝对保证快速输入，以达到脱水、降颅压的作用。 

6、避免护理不当，造成颅内压升高。 

7、对有手术指征者，积极做好一切术前准备。 

[相关因素]

⑴脑水肿致脑组织发生功能和结构上的损害。 

⑵脑缺氧致脑细胞代谢障碍。 

⑶颅内压升高致脑血循环障碍。

%

2、保持病人体位舒适，并予以翻身拍背，每2小时1次。 

3、保持呼吸道通畅。 

4、预防继发性损伤。⑴以床栏、约束带保护病人，防止坠床。⑵吞咽、咳嗽反射障碍时不可经口喂饮食，以免引起吸入性肺炎、窒息。⑶病人眼睑闭合不全者，以氯霉素眼药水滴眼每天3次，四环素眼膏涂眼每晚1次，并以眼垫覆盖患眼，以免发生暴露性角膜炎。 

5、做好生活护理。⑴参照本病"躯体移动障碍"中的相关内容。⑵随时更换尿湿、渗湿的床单、床裤。 ⑶翻身时注意保持肢体功能位置。

[相关因素]

 ⑴气管插管、气管切开或呼吸机的作用，使咳嗽、排痰受到。 

⑵因意识障碍而不能自行排痰。 

⑶后组颅神经损伤致咳嗽反射障碍。 

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⑷卧床使痰液淤积。

2、保持病室清洁、维持室温18-22度、湿度50%-60%，避免空气干燥。 

3、密切观察病人呼吸、面色、意识、瞳孔变化每小时1次。 

4、监测体温每4小时1次。 

5、保持呼吸道通畅，防止脑缺氧。⑴随时清除呼吸道分泌物、呕吐物。⑵翻身时予以拍背，以使呼吸道痰痂松脱，便于引流。⑶吸痰前先吸入纯氧或过度通气，每次吸痰时间<15秒，防止脑缺氧。⑷痰液粘稠时，遵医嘱气管内滴药每小时1次，气道湿化或雾化吸入每4-8小时1次，必要时行气道冲洗，以湿化痰液。⑸意识障碍、吞咽咳嗽反射障碍者，备气管切开包于床旁。⑹气管切开者，注意无菌操作，做好气管切开术后护理。⑺给鼻饲流汁病人喂饮食时抬高床头，进食1小时内不搬动病人，防止食物反流入气道。（8）必要时遵医嘱给予雾化吸入和湿化给氧，降低分泌物的粘稠度。

相关因素：

⑴头皮损伤使屏障功能破坏。 

⑵开放性颅脑损伤。 

⑶脑脊液外漏。

1、指导并协助病人做好下述预防感染的措施：（1）控制探视人数和次数。（2）勿自行抬高引流袋，防止引流管脱出。（3）脑脊液外漏时不可强行填塞。 

2、保持头部敷料干燥，随时更换渗湿的敷料，头下铺无菌棉垫。 

3、密切观察体温、意识、瞳孔变化，及早发现颅内感染征象。 

4、加强脑脊液外漏的护理：（1）密切观察脑脊液漏部位、色、量、气味，并做好记录。（2）抬高床头30°-60°，使脑组织移向颅底而封闭漏口。（3）及时清除鼻腔、耳道血迹及污垢，防止液体逆流。 （4）定时以盐水擦洗耳道、鼻前庭，然后以酒精消毒，勿填塞和冲洗。（5）不经鼻吸痰、插胃管，以免导致逆行感染。（6）避免咳嗽、喷嚏等高压气流的冲击，以免加重漏口损伤。（7）勿用力排便，以免颅内压升高，使空气逸入颅内，引起感染。（8）口腔护理，每天3次，以防止经口腔造成颅内感染。（9）监测体温，每6小时1次，直至脑脊液漏停止3天后，及时了解是否有颅内感染。 

5、遵医嘱合理使用抗生素。

相关因素：

⑴长期卧床。

⑵机体抵抗力下降。

⑶留置导尿管。 

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2、封闭的集尿器只在必要时打开，打开之前先碘伏消毒连接处，并定期更换引流管和集尿袋，置管1周以内集尿袋更换1次为宜，若有尿液性状、颜色改变，须每天更换。

3、长期留置导尿者应定期更换导尿管，普通导尿管一周更换一次，气囊导尿管一月更换一次。

4、防止尿液逆流，及时排放尿液，一般每日排放2次。每次放尿后应用酒精棉球消毒储尿袋放尿口，然后拧紧。要防止尿液中尿盐堵塞尿管，病人翻身、下床、搬动时，尿袋不得高于耻骨联合（膀胱水平）处。 

5、不主张使用含消毒剂或抗菌药物的生理盐水进行膀胱冲洗或灌注来预防泌尿道感染，但当有血块、黏液或尿液浑浊导致阻塞时，可用生理盐水进行膀胱冲洗。

6、尽可能缩短留置导尿的时间。

7、注意手卫生，接触尿引流之前应先洗手。

8、如要留取尿标本，可从集尿袋采集，但此标本不得用于病原学检查。

9、每天评价留置导管的必要性，尽早拔除导管。 

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[相关因素]应激性溃疡。 

2、嘱病人绝对卧床休息，采取平卧位，安慰病人，使其消除紧张心理，保持安静。

3、迅速建立静脉通路，遵医嘱给予补液。

4、准确及时执行医嘱，给予止血药物治疗，必要时输同型血。

5、及时清理血迹和倾倒胃肠引流物，保持床单整洁和病人皮肤清洁，及时更换干净的衣物，并协助生活护理，关心病人，满足病人的基本生活需要。

6、监测大便的性质、颜色、量，进行大便潜血试验检查，及时发现有无潜血。

7、观察病人有无头晕、黑便、呕血等失血性休克表现。

8、协助医师完成各项检查。

9、做好饮食指导：急性出血期应禁食，恢复期应避免食用刺激性食物及含粗纤维多的食物。

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八、潜在并发症—癫痫 

[相关因素]中枢神经系统病变致大脑皮质异常放电

1、密切观察有无癫痫再发作。如有发作应及时通知医生予以处理，并记录抽搐的时间、程度。

2、按医嘱服用抗癫痫药，严格遵循服药时间及药量，不可自行停药或减量。酌情运用镇静剂。防止癫痫发生。

3、床边备开口器、牙垫，防止癫痫发作时舌咬伤。上床栏，防坠床，做好安全护理。

4、发生癫痫时，立即以牙垫垫在上下臼齿之间，头偏向一侧，加大氧流量，保持呼吸道通畅，不可用力强按抽搐肢体，防止骨折。

[相关因素]颅内出血、水肿。　颅内压增高。 

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2、耐心向病人解释头痛的原因：与颅内出血、水肿致颅高压引起头痛，并向病人仔细解释疾病的发生、发展及转归过程，取得病人配合。

3、提供安静、舒适、光线柔和的环境，避免环境刺激，加重头痛。

4、指导病人使用放松术，如缓慢的深呼吸、全身肌肉放松、听轻柔音乐等。

5、进行各项护理操作动作应轻柔，以免加重病人疼痛。

6、尽量减少探视人员，保证病人充足的休息时间。

7、遵医嘱给予脱水剂（如甘露醇、速尿）和止痛剂。

8、给药半小时后观察头痛有无缓解，无缓解时应通知医师。

9、认真观察病人头痛的性质、持续时间、发作次数、程度及伴随症状等，并作好记录，报告医师。

护理诊断

[相关因素]

⑴伤后头皮、颅内感染。 

⑵中枢体温调节失常。 

⑶继发肺部、泌尿系感染。 

2、体温>38℃以上，即采取降温措施。⑴ 体温38-39℃时，予以温水擦浴。⑵体温>39℃时，以30%-50%酒精200-300mL擦浴，置冰袋于大血管处，头部置冰帽。⑶夏季可用电扇、空调降低环境温度，必要时撤除棉被。⑷降温毯持续降温。⑸物理加药物降温：冰盐水200mL+APC 保留灌肠或灌胃。 

3、降温30分钟后复测体温并记录。 

~

4、经上述处理，体温仍不下降者，可用冬眠低温疗法降低体温：⑴用药前注意观察病人生命体征，如有脉搏过快、呼吸减慢、血压偏低，应报告医生更换药物。⑵用药半小时后配合使用物理降温。⑶降温速度不宜过快。⑷定时测体温并观察全身情况，降温以肛温32-34℃为宜，以免发生并发症。 ⑸病人出现寒颤、鸡皮疙瘩、肌紧张时，应暂时撤除冰袋，待加用镇静剂后再用。⑹由于机体代谢率降低，胃肠功能减弱，一般不从胃肠进食，液体输入每天不宜>1500mL。⑺冬眠低温治疗时间不宜过长，一般为3-5天，以防肺部感染、冻伤、褥疮等并发症发生。⑻停止冬眠治疗时，应先停物理降温，并为病人盖上被褥，使体温自然回升，必要时以热水袋复温或遵医嘱使用激素等药物。 

5、降温过程中应注意：⑴醇浴时禁擦前胸、后颈及腹部，以免反射性心跳减慢；酒精过敏者，不可醇浴。⑵醇浴时头部置冰袋，足部置热水袋。⑶热水袋，冰袋应以双层棉布或双层布套包裹，每半小时更换1次部位，防止烫伤、冻伤。⑷随时更换汗湿的衣被，保持床单干燥，防止病人受凉。

6、鼓励病人多饮水，进食清淡、易消化、高热量饮食，以补充机体消耗的热量和水分。

7、加强口腔护理，及时翻身。 

[相关因素]

⑴意识障碍，不能进食。 

⑵高热，致代谢增加。 

⑶缺乏营养知识。 

⑷伤后机体修复，需要量增加。

:

1、评估病人的营养状况，教会病人或家属有关营养知识。 

2、根据病情设计合理的膳食结构，向病人或家属推荐食物营养成分表和热量要求。 

3、尽量选择适合病人口味的食物，鼓励病人少食多餐。 

4、意识障碍病人，伤后24小时鼻饲流质饮食。 

5、对长期卧床病人及可能带鼻饲出院的病人，教会家属鼻饲流质的喂养方法及注意事项。 

6、监测病人体重，每周1次。     

7、遵医嘱检查血红蛋白、白蛋白、血清钙，并追查检查结果，以指导治疗。 

[相关因素]

⑴吞咽神经受损。

⑵意识改变。

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⑶咳嗽和呕吐反射降低。

⑷鼻饲。

⑸气管切开或有气管插管

1、取侧卧位或平卧头侧位，抬高床头。 

2、指导病人缓慢进食；喂食时，不要催促病人，宜予糊状食物，健侧喂入。餐毕喂数口温开水，使口内残留食物吞食干净。 

3、将食物和药物压碎，以利吞咽。 

4、指导病人使用吸水管饮水。 

5、必要时鼻饲流质饮食，进食前要先证实胃管在胃内后方可注入食物。

6、呕吐时⑴平卧位头偏向一侧，及时清除口腔鼻内的分泌物。⑵床边备吸痰器。⑶定时巡视病房。

护理诊断

[相关因素]

⑴脑水肿、颅内血肿、脑缺氧所致颅内高压早期表现 

⑵尿潴留、排便反射。 

⑶物理刺激：呕吐物或大小便浸渍、卧位不适，肢体受压， 冷热、饥饿等。

2、加床栏，以防坠床，必要时专人守护。 

3、不可过度约束，以免增加能量消耗，使颅内压进一步增高。 

4、适当约束时，约束带不可约束过紧及缠绕肢体，以免造成末梢血液回流障碍，以约束后能容纳一个手指为宜。 

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5、遵医嘱适当使用镇静剂，并观察用药效果。 

6、妥善固定、保护各种管道，防止管道扭曲、脱出、折叠。 

7、加强皮肤护理：大小便后及时更换污染、渗湿的衣被；保持床单位平整清洁、无渣屑、防止擦伤。 

8、修剪病人指甲，必要时给病人戴手套，防止抓伤。 

9、消除造成病人躁动的诱因：⑴积极处理脑水肿和颅内高压。⑵及时翻身，防止肢体受压，使病人体位舒适，并注意保暖。⑶尿潴留病人，用手掌环形按摩下腹部、开塞露塞肛等物理刺激使其排尿，必要时可采用导尿术解除尿潴留。

[相关因素]

⑴绝对卧床休息，活动量减少。

⑵液体量摄入不足。　

⑶饮食中缺乏粗纤维。

⑷不习惯床上排便。

1、增加病人食物中的纤维素含量：

2、介绍含纤维素多的食物种类，如带皮的新鲜水果和各种蔬菜（芹菜、韭菜等）；向病人说明含纤维素多的食物能促进肠蠕动，维持正常的肠道活动。

3、了解病人的饮食习惯和对各种食物的好恶，保证食物色、香、味俱全，增进病人的食欲。

4、开始食用粗纤维食物时应从少到多，逐渐增量，以免对肠道刺激而引起腹泻或肠梗阻。

5、给予充分的液体：　根据病情，每天饮水1500∽2000ml。　早餐前半小时喝一杯温开水，可刺激排便。

6、排便时不要太用力，可在排便用力时呼气，以预防生命体征变化。

7、不习惯床上排便者，应向其解释病情及需要在床上排便的理由，在病人排便时用屏风遮挡，信号灯放在伸手易拿到的地方，然后医护人员离开，以免干扰病人。

8、每天顺肠蠕动方向按摩腹部数次，以增加肠蠕动，促进排便。

9、非急性期病人，在病情允许的范围内适当增加活动量。

10、遵医嘱给予大便软化剂或缓泻剂，必要时灌肠。

11、向病人及家属解释预防和处理便秘的必要措施，如饮食和活动，并强调预防的有效性和重要性。鼓励病人养成定时排便的习惯。

、

[相关因素]

1、神经肌肉功能障碍。

2、脑溢血。

2、保持床单位平整、清洁、干燥、无渣屑，以免刺激皮肤。

3、提供床旁便器和辅助器具（轮椅、拐杖等）或帮助病人入厕，必要时把尿壶、便盆放在病人旁。

4、准备好卫生纸、温热水、水盆等卫生用品。

5、建立排便规律，鼓励病人每天在同一时间排便　

6、必要时指导病人选择合适的便失禁器具。　

~

7、遵医嘱使用体外接尿管--假性导尿或留置导尿管。

8、观察尿的颜色、透明度等，必要时送尿培养，以监测是否有泌尿系感染。 

十六、潜在并发症—尿崩症

[相关因素]

⑴脑部手术：垂体瘤

⑵严重的颅脑外伤

2、(

3、饮食护理：患者应适当钠盐摄入，因高钠可使尿量增多，而摄钠减少及排钠增多时，尿量则可减少，因此在服用双氢克尿噻治疗时应钠盐并注意失钾等电解质紊乱，因多食钠盐可减弱疗效。此外应禁食咖啡、茶等利尿剂。

4、治疗护理：应让病人按时正确服药、不要随便停药。在注射垂体后叶素后，尿量减少，如继续大量饮水，可出现水中毒，因此需注意观察。服用氯磺丙脲片时需注意有无低血糖发生。

5、密切观察病情：治疗过程中应嘱病人减少活动，避免各种应激诱因使病情加重，如出现头痛、肌痛、心率加快、烦躁及神志模糊、瞻望、昏迷时应立即抢救纠正高渗状态。

十七、躯体移动障碍 

[相关因素] 

⑴因意识障碍，不能有目的移动躯体。 

⑵因疼痛和不适，不愿移动躯体。 

⑶因肢体瘫痪，躯体移动受限。

⑷卧床活动。

1、保持病人舒适体位。 

2、翻身拍背，每2小时1次。 

3、做好生活护理。口腔护理每天2次；抹澡夏季每天2次，冬季每天1次；定时喂饮食；大小便后及时清洁肛周及会阴。 

4、躁动、意识障碍病人，使用床栏、约束带，以防坠床。 

5、保持肢体功能位置，并行肢体按摩，每天3次。 

6、补充足够的水分，多食纤维素丰富的食物，以预防便秘。

十八、有压疮发生的危险 (有皮肤完整性受损的危险)

[相关因素]

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⑴意识障碍、肢体瘫痪病人不能自行改变体位，局时间受压。 

⑵躁动造成皮肤磨擦。 

⑶被动、体位。 

⑷营养不良、年老、消瘦。 ⑸局部物理、化学刺激，如尿液、汗液、渗出液等。

1、翻身并按摩骨突部，每2小时1次。 

2、保持衣被清洁、干燥，床单平整。 

3、抹澡，夏季每天1次，冬季隔日1次。抹澡时使用中性肥皂，水温保持50℃左右（老年、皮肤感觉障碍、营养不良病人水温＜50℃），避免用力擦、搓，抹澡后受压部位扑爽身粉。 

4、及时更换汗湿、渗湿的衣被，并抹洗局部皮肤，避免物理、化学刺激。 

5、皮肤瘙痒者，禁用手抓，小儿适当约束双手。 

*

6、向病人家属讲述褥疮发生的危险因素，如局期受压，汗液、渗出液浸渍等。 

7、指导并教会家属正确使用便器和减压用物：⑴使用便盆时，抬高病人臀部，不可强行塞入、拖出。⑵便器放置时间不宜过长，＜30分钟，以免局部受压。⑶不可使用破损便器，防止皮肤擦伤。⑷气圈、气垫、海绵垫外以棉布包裹，气门嘴不可直接接触受压部位。 

8、长期卧床病人，教会其家属更换床单、翻身、按摩方法，以利于病人出院后家庭护理。

十九、有足下垂发生的危险

[相关因素]

颅脑损伤致神经功能障碍

2、四肢运动：瘫痪侧的上、下肢各关节作被动屈伸运动，对足关节行背屈运动，每天做2次每套动作15次。为促进瘫痪侧的被动运动，健侧自动运动也作同样的运作，如果被动运动不够充分，可运用健侧带动患侧作被动运动。

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3、离床期：轮椅乘车训练：过了急性期，经医生许可，开始作轮椅乘车训练，每日一次，一次5分钟，如果坐轮椅稳定可延长时间，增加次数。坐轮椅时两脚必须放在踏板上。必须考虑到患者的安全，用安全带固定躯干，颈部不能保持稳定的患者，可使用设有床的轮椅。

4、坐位训练：以能坐轮椅的患者为对象，每天进行2次，此时脚底要着轮椅的踏板，保持功能体位。

5、步行期：坐轮椅或是坐位时足底着地面作背屈训练。将5-6公分的海绵放在足底与地面之间，进行背屈训练，10次为本套，一日2次。

[相关因素]

⑴意识、精神、视力障碍。 

⑵瘫痪。 

⑶卧床，活动。 

⑷耐力下降，使活动能力下降。

⑸舒适状态改变：头痛。

1、做好病人日常生活护理，如口腔护理每天2次；抹澡夏季每天2次，冬季每天1次；定时喂饮食。 

2、大小便后及时清洁肛周及会阴，随时更换尿湿、污染的衣被。 

3、协助病人翻身、拍背，每2小时1次。 

4、随时清除口、鼻分泌物、呕吐物，保持呼吸道通畅。 

5、意识、精神障碍病人，使用床栏、约束带，必要时专人守护。 

6、严格掌握热水袋、冰袋使用指征，防止烫伤或冻伤。

[相关因素]

⑴失语症。

⑵意识改变。

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⑶文化差异。

⑷气管切开术。 

1、鼓励病声说话，病人进行尝试和获取成功时给予表扬。 

2、注意观察病人非语言的沟通信息，体贴关心病人，避免挫伤病人自尊心的言行。 

3、指导病人使用肢体语言和手势语言等多种沟通方式，以达到有效表达自己需要的目的。 

4、对病人进行语言康复训练，利用图片、字画，以及儿童读物等，从简单开始，按照字→词→语段的顺序，循序渐进，教病人学说话，表达自己的需要。 

5、多与病人交流，鼓励病人多参与家属及朋友之间的交谈，树立战胜疾病的信心。 

二十二、有植物生存的可能 

[相关因素]

⑴重症脑外伤后持续昏迷不醒。 

⑵脑干损伤过重。 

⑶持续颅内高压引起严重脑缺血、缺氧。 

⑷呼吸、心跳骤停复苏后。 

2、防止褥疮发生。 

3、防止肢体萎缩及畸形。（1）按摩瘫痪肢体，每2小时1次，每次10-30分钟，以促进肢体血液循环。（2）行肢体被动运动，每天3次，尤其是髋、膝、踝、足趾关节，保持肢体功能位置，防止关节僵硬。（3）给病人穿"丁"字鞋或用"丁"字板固定足部，防止足下垂。 

4、防止尿潴留或泌尿系感染：（1）留置导尿管期间，定时夹闭引流管，每4小时放松1次，每次30分钟，以训练膀胱功能。（2）导尿管尿道口每天以1：1000新洁尔灭棉球消毒2次，女病人月经期随时保持会阴部清洁。（3）每天补充水分1500~2000mL以上，以达到冲洗尿道的目的。 

5、防止发生便秘。（1）合理饮食，多食含纤维素丰富、润肠的食物，如蔬菜泥、水果泥、蜂蜜。（2）每天按摩下腹部3次，每次10~15分钟，以促进肠蠕动。（3）保持每天大便1次。必要时使用润滑剂通便，如开塞露塞肛或低压灌肠。 

6、防止肺不张，翻身时拍背，有目的的刺激病人咳嗽。 

7、防止肺部感染：（1）保持呼吸道通畅，随时清除呕吐物、分泌物。（2）气管切开病人，加强气管切开护理。（3）保持环境清洁、空气清新。 

8、防止静脉血栓形成，合理安排输液顺序，合理选择静脉。 

9、指导并教会病人家属有关护理知识，以利于病人回归家庭生活，如日常生活护理、预防并发症的护理。 

[相关因素] 

⑴从未接受过相关知识教育。 

⑵文化程度较低。

2、协助家属制定康复训练计划。 

3、指导康复训练计划的实施： 

⑴语言沟通训练：①病人有意识时，每项操作都向病人解释，取得最大限度的合作；②有目的地和病人说话；③从发单音、数数开始教会病人发音，说常用词句（如自己或亲友姓名），并进行语句关联训练：如早晨--太阳、晚上--月亮、1+1=2等；④让病人听病前喜爱的音乐、歌曲、认知亲友、熟悉的人和物。 

⑵记忆力训练：①教会病人认知亲友；②教会病人认记周围环境、物品；③与病人一同回忆往事、朋友；④鼓励病人表达自己的喜、怒、哀、乐。 

⑶书写能力训练：①无肢体瘫痪者，教会病人握持笔；②指导并鼓励病人在纸上来画写。 

⑷肌肉活动训练：①瘫痪肢体被动运动，每天3次，每次30分钟；②肢体按摩，每2小时1次；③鼓励并指导刷牙、洗脸、端碗（吃饭）活动；④鼓励并指导下床活动。 

⑸平衡功能训练：①病情允许时扶助病人半坐→坐位→下地站立→行走；②协助病人移动下肢；③指导病人正确使用扶手、轮椅等辅助用具。 

⑹康复训练注意事项：①进行各项训练时循序渐进，不可急功近利，以免挫伤病人积极性；②保护病人，防止病人摔倒、跌伤；③及时鼓励病人的微小进步，调动病人康复训练的积极性。