被继承人（死者）姓名： ，性别： ，出生日期： 年
月 日，于 年 月 日在 死亡，被继承人（死者）生前住址： ，被继承人（死者）生前 （有或无）法定继承人（配偶、子女、父母）以外的需其扶养的无劳动能力且无生活来源的人， （有或无）对死者扶养较多的人。被继承人（死者）生前共有过 次婚史。被继承人（死者）共有子女 人（包括国外的、已经死亡的、下落不明的、婚生的、非婚生的、形成抚养关系的继子女和养子女）。
死者亲属关系如下：
（特别提示：证明必须用黑色钢笔填写，不得用圆珠笔、铅笔填写）
| 称谓 | 姓名 | 出生年月日 | 性别 | 工作单位或家庭住址 |
| 死者的父亲 | ||||
| 死者的母亲 | ||||
| 死者的配偶 | ||||
死者的子女（包括国外的、已经死亡的、下落不明的、婚生的、非婚生的、形成抚养关系的继子女和养子女） | ||||
所在居委会（村委会） 所在地镇或派出所（盖章）
或单位人事部门（盖章） 经办人：
经办人： 联系电话：
联系电话：
年 月 日 年 月 日下载本文
