姓名：xxx 性别：女 年龄：21 职业：xxx
文化程度：xxxxx 住院号： xxxx 门诊号：
| 项目 | 评分标准 | 无 | 轻度 | 分数 中度 | 重度 | 极重度 | |
| 1 | 抑郁情绪 | 1. 只在问到时才诉述；2. 在访谈中自发地描述 3. 不用言语也可以从表情，姿势，声音或欲哭中流露出这种情绪 4. 病人的自发言语和非语言表达（表情，动作）几乎完全表现为这种情绪 | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
| 2 | 有罪感 | 1.责备自己，感到自己已连累他人2. 认为自己犯了罪，或反复思考以往的过失和错误 3.认为目前的疾病是对自己错误的惩罚，或有罪恶妄想4. 罪恶妄想伴有指责或威胁性幻想 | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
| 3 | 自杀 | 1.觉得活着没有意义 2. 希望自己已经死去，或常想与死亡有关的事。3.消极观念（自杀念头） | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
| 4 | 入睡困难 | 1.主诉入睡困难，上床半小时后仍不能入睡（要注意平时病人入睡的时间）2.主诉每晚均有入睡困难 | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
| 5 | 睡眠不深 | 1.睡眠浅，多恶梦幻2.半夜（晚12点钟以前）曾醒来（不包括上厕所） | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
| 6 | 早醒 | 1.有早醒，比平时早醒1小时，但能重新入睡（应排除平时的习惯）2.早醒后无法重新入睡 | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
| 7 | 工作和兴趣 | 1.提问时才诉说2.自发地直接或间接表达对活动、工作或学习失去兴趣，如感到没精打彩，犹豫不决，不能坚持或需强迫自己去工作或劳动3.活动时间减少或成效下降，住院病人每天参加病房劳动或娱乐不满3小时 4. 因目前的疾病而停止工作，住院病者不参加任何活动或者没有他人帮助便不能完成病室日常事务（注意不能凡住院就打4分） | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
| 8 | 阻滞 | 1.精神检查中发现轻度阻滞 2.精神检查中发现明显阻滞 3.精神检查进行困难 4.完全不能回答问题（木僵） | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
| 9 | 激越 | 1.检查时有些心神不定 2.明显心神不定或小动作多 3.不能静坐，检查中曾起立4.搓手、咬手指、头发、咬嘴唇 | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
| 10 | 精神焦虑 | 1.问及时诉说 2.自发地表达 3.表情和言谈流露出明显忧虑 4.明显惊恐 | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
| 11 | 躯体性焦虑 | 1.轻度 2. 中度，有肯定的上述症状3.重度，上述症状严重，影响生活或需要处理 4.严重影响生活和活动 | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
| 12 | 胃肠道症状 | 1.食欲减退，但不需他人鼓励便自行进食 2.进食需他人催促或请求和需要应用泻药或助消化药 | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
| 13 | 全身症状 | 1.四肢，背部或颈部沉重感，背痛、头痛、肌肉疼痛、全身乏力或疲倦 2.症状明显 | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
| 14 | 性症状 | 1.轻度2.重度3.不能肯定，或该项对被评者不适合（不计入总分） | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
| 15 | 疑病 | 1、对身体过分关注： 2、反复考虑健康问题；3、有疑病妄想 4、伴幻觉的疑病妄想。 | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
| 16 | 体重减轻 | 一、按病史评定；（1）患者述可能有体重减轻（2）肯定体重减轻 二、按体重记录评定：（1）一周内体重减轻超过0。5kg （2）一周内体重减轻超过1kg | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
| 17 | 自知力 | 0. 知道自己有病，表现为忧郁 1. 知道自己有病，但归咎伙食太差、环境问题、工作过忙、病毒感染或需要休息 2 .完全否认有病 | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
| 总分 | 27 | 1 | 4 | 16 | 6 | 0 |
评分标准：﹤7分，没有抑郁， ≥17分，可能是轻或中度的抑郁，
≥24分，可能为严重下载本文
