1、症状：指个体患病后对机体功能异常的主观感觉或自身体验。属主观资料，是健康评估的重要内容。

2、体征：经评估者体格检查发现的，评估对象患病后机体解剖结构或生理功能发生的可观察的改变。

3、健康评估病历采集的基本方法：问诊，体格检查（视触叩听嗅），查阅病历等。

4、主观资料：经问诊所得有关病人健康状况的资料，是健康史的重要组成部分。

客观资料：评估者通过体格检查、实验室检查或器械检查获取的资料。

5、病历采集中的注意事项：

（1）问诊：a、评估者与评估对象之间的关系b、问诊技巧：从主诉开始c、环境：安静、舒适、具有私密性d、年龄：与老年患者沟通时应降低语速提高音量e、健康状况：尽可能以评估对象本人为直接问诊对象。

（2）体格检查：a、环境安静，私密b、注意检查者检查位置，患者卧位，检查者在右侧c、按顺序进行，自上而下d、手脑并用，边检查边思考e、动态性：根据病情变化，随时复查，发现新问题及时补充。f、动作轻，准确，规范，内容完整而有重点。h、态度和蔼

6、护理诊断：是护士针对个体、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程的反应所作的临床判断。

7、护理诊断概念的提出：最早于20世纪50年代由美国的夏克·马纳斯（McManus）提出。1973年，美国护士协会（ANA）出版的《护理实践标准》一书将护理诊断纳入护理程序中，并授权在护理实践中使用。

8、各症状定义、主要病因、代表性护理诊断（临床表现——选择题）

（一）发热

一、定义

机体在致热源的作用下，或各种原因引起体温调节中枢功能紊乱，使得产热增多、散热减少、体温升高超出正常范围（36～37℃）

二、病因

（1）感染性发热：主要原因，各种病原体引起的发热

（2）非感染性发热：

1、无菌坏死物质吸收：内出血、手术

2、免疫性疾病：风湿热、药物热

3、内分泌与代谢性疾病：甲亢

4、皮肤散热障碍：广泛性皮炎

5、体温调节中枢功能障碍：中暑、脑出血

6、自主神经功能紊乱：功能性低热，包括夏季低热、女性月经前或妊娠期、感染后发热等

三、发热的临床分级

1、低热：37.3℃～38℃    

2、中等度热：38.1℃ ～39℃

3、高热：39.1℃ ～41℃

4、超高热：41℃以上

四、临床表现

（1）发热的临床过程与特点

1、体温上升期：产热>散热，皮肤血管收缩，皮肤苍白、畏寒

2、高热期：产热≈散热，皮肤血管扩张，皮肤潮红、灼热

3、体温下降期：产热<散热，皮肤血管扩张，出汗、皮肤潮红 

（2）发热对机体的影响

（3）热型及其临床意义

热型：发热时绘制于体温单上的体温曲线类型。各种热型：

1、稽留热：

（1）特点：39℃～40℃以上，持续数日或数周， 24h波动<1℃。      

（2）临床意义：伤寒、大叶性肺炎。

2、弛张热：

（1）特点：39℃以上，24h波动>2℃,但在正常水平以上。

（2）临床意义：败血症、化脓性感染。

3、间歇热：

（1）特点：体温骤然升高，持续数小时，又迅速降到正常水平。高热与无热交替反复发生。

（2）临床意义：疟疾、急性肾盂肾炎。

4、回归热：

（1）特点：骤升达39℃以上，持续数日，骤降至正常水平。

（2）临床意义：回归热、霍奇金病。

5、波状热：

（1）特点：渐升达39℃以上，持续数日，渐降至正常水平，数日后又渐升，反复发生。

（2）临床意义：布鲁杆菌病。

6、不规则热（irregular fever）：

（1）特点：无规律

（2）临床意义：结核病、风湿热、支气管肺炎

图示见书P16，17

四、相关护理诊断

1、体温过高

2、体液不足

3、营养失调：低于机体需要量

4、口腔粘膜改变

5、潜在并发症：惊厥

6、潜在并发症：意识障碍

（二）疼痛

一、定义

由于机体受到伤害性刺激所引起的痛觉反应，常伴有不愉快的情绪反应。

二、病因

1、头痛：额、顶、颞及枕部的疼痛。

（1）颅内病变：①感染：脑膜炎、脑炎，②脑血管病变：脑出血、蛛网膜下腔出血，③颅内占位性病变：脑肿瘤，④颅脑外伤：脑挫伤，脑震荡，⑤其他：偏头痛。

（2）颅外病变：①颅骨疾病，②颈椎病及其他颈部疾病，③神经痛：三叉神经、舌咽神经、枕神经，④眼、耳、齿、鼻等疾病引起牵涉性头痛。

（3）全身性疾病：感冒、高血压、贫血等

（4）神经官能症

2、胸痛：缺血、炎症、肌张力改变等因素→胸部感受神经→痛觉冲动→痛觉中枢→胸痛 

（1）胸部疾病：带状疱疹、肋骨骨折

（2）呼吸系统疾病波及壁层胸膜：胸膜炎、肺癌

（3）循环系统疾病：心绞痛、急性心肌梗死

（4）食管疾病：食管炎、食管癌

（5）纵膈疾病：纵隔炎、纵膈肿瘤

3、腹痛

（1）急性腹痛（急腹症）：①胃肠道穿孔，②腹腔脏器急性炎症：急性胰腺炎、急性腹膜炎，③腹内空腔脏器梗阻或扩张：肠梗阻、胆结石，④腹内脏器扭转或破裂：肠扭转、肝或脾破裂，⑤腹内血管阻塞：肠系膜动脉血栓形成，⑥腹壁疾病：腹壁挫伤，⑦胸部疾病引起的牵涉痛：心绞痛、心肌梗死，⑧全身性疾病：尿毒症

（2）慢性腹痛：①腹腔脏器慢性炎症： 慢性胃炎、慢性胆囊炎，②消化性溃疡，③腹内脏器包膜张力增加：肝脓肿、肝炎，④腹内肿瘤压迫或浸润，⑤胃肠神经功能紊乱，⑥中毒与代谢障碍：尿毒症

三、临床表现

部位：皮肤痛：定位明确，躯体痛、内脏痛：定位模糊，伴牵涉痛

性质：刺痛、绞痛、胀痛、搏动性痛

程度：隐痛、剧痛、钝痛

经过：间歇性、阵发性、周期性、持续性

持续时间：急性疼痛，慢性疼痛

1、头痛

（1）部位：①整个头部：全身性或颅内感染性疾病；

②局部：高血压性；眼、耳、鼻、齿源性头痛

（2）性质：①搏动性痛：高血压性、血管性、发热性疾病；②重压感、紧缩感、钳夹样痛：肌肉收缩性头痛；③面部阵发性电击样剧痛：三叉神经痛；④剧烈头痛：急性脑膜炎；⑤慢性进行性加重性头痛：颅内肿瘤；⑥头痛因咳嗽、打喷嚏、转头等加重：血管性或颅内压增高所致

2、胸痛

（1）胸壁炎症：胸痛伴局部红、肿、热等表现，于呼吸、咳嗽或运动时加重；

（2）自发性气胸：剧烈咳嗽或过度用力时发生一侧胸部尖锐刺痛，并向同侧肩部放射；

（3）肺梗死：突发性胸痛、呼吸困难和发绀，疼痛多位于胸骨后，向颈、肩部放射，呈刺痛、绞痛、随呼吸运动加重；

（4）急性胸膜炎：单侧胸痛，呼吸或咳嗽时加重；

（5）心绞痛、心肌梗死：①胸痛位于心前区、胸骨后或剑突下；②心绞痛呈压榨性并有窒息感，可因劳累、情绪紧张等诱发，休息或含服甘油后缓解；③心肌梗死呈剧烈胸痛，向左肩及左臂内侧放射

（6）纵隔肿瘤、食管癌：进行性胸痛，吞咽时加重。

3、腹痛

（1）部位：提示病变所在，鉴别诊断重要因素

①上腹部：胃、十二指肠病变；

②脐周：空肠、回肠病变；

③右下腹：回盲部病变；

④下腹部：结肠及盆腔病变

（2）性质：

①胃、十二指肠溃疡：周期性、节律性隐痛

②幽门梗阻：胀痛，于呕吐后缓解

③胃癌：无规律性腹痛

④胆道、胰腺疾病：因进食而诱发或加重，伴有放射痛

⑤小肠及结肠病变：间歇性、痉挛性绞痛结肠病变所致腹痛于排便后减轻

四、相关护理诊断

1、急性/慢性疼痛

2、焦虑：与疼痛迁延不愈有关    

3、恐惧

（三）水肿

★一、定义

液体在组织间隙过多积聚使组织肿胀称为水肿。

二、分类

1、隐性水肿：组织间液积聚较少，体重增加在10%以下，指压凹陷不明显

2、显性水肿：体重增加在10%以上，指压凹陷明显

以手指加压被检查部位皮肤，若加压部位组织发生凹陷，称为凹陷性水肿。

指压后无组织凹陷，为黏液性水肿（非凹陷性水肿）。

水肿分级：

轻度：水肿仅见于眼睑，胫骨前及踝部皮下组织，指压后组织轻度凹陷；

中度：全身组织均可见明显水肿，指压后出现较深的组织凹陷，平复缓慢；

重度：全身组织严重水肿，身体低垂部位皮肤紧张发亮，甚至有液体渗出，胸腔腹腔可见积液。

三、病因与临床表现

1、全身性水肿

（1）心源性水肿：

病因：右心衰竭

特点：首见于下垂部位，重者见全身性水肿合并胸水和腹水

（2）肾源性水肿

病因：肝硬化失代偿期

特点：首见于踝部→向上蔓延，多见腹水

（4）营养不良性水肿

病因：营养不良－进↓出↑

特点：自足部→全身，伴消瘦、体重减轻

（5）其他：

①粘液性水肿：非凹陷性水肿，下肢胫前明显

②经前期紧张综合症：经前7－14天出现眼睑、踝部及手部轻度水肿，经后消退

③特发性水肿：周围性水肿，主见于下垂部位，直立或劳累后出现，休息后减轻或消失，体重昼夜变化大

④药物性水肿：与水钠潴留有关。

2、局部性水肿

（1）炎症性：局部静脉炎

（2）静脉阻塞性：肢体血栓

（3）淋巴水肿：丝虫病

四、相关护理诊断

1、体液过多

2、皮肤完整性受损

3、活动无耐力

4、潜在并发症

（四）失水

一、定义：体液丢失所致的体液容量不足。

二、病因：

1、摄水不足

2、排水超过机体调节能力

3、水钠调节机制失调

三、分类 

1、高渗性失水

（1）水摄入不足：危重病人补液不足，各种原因引起的吞咽困难

（2）水丢失过多：①呼吸道和皮肤失水过多：大量出汗、气管切开；②肾失水过多：尿崩症、糖尿病酮症酸中毒、大量渗透性利尿

2、低渗性失水

（1）肾失水失钠过多：①急性肾功能不全多尿期、②排钠利尿剂使用过量

（2）胃肠道失水失钠过多：反复呕吐、腹泻、胃肠减压

（3）其他：高渗或等渗失水治疗过程中补充水份过多

3、等渗性失水

（1）胃肠道失水过多：急性腹泻、胃肠减压、剧烈呕吐

（2）其他：大面积烧伤、反复大量放胸水、腹水

三、临床表现 

1、口渴明显，尿比重升高；

2、重度失水：出现脱水热、嗜睡、抽搐和昏迷

（2）低渗性失水：

1、低钠血症：手足麻木、肌肉痉挛、恶心、呕吐

2、口渴不明显，尿比重下降，

3、血容量不足出现早而明显，

4、重度低钠血症可致脑细胞水肿而出现意识障碍

（3）等渗性失水：较早出现血容量不足的表现。

（五）呼吸困难

★一、定义

主观：患者感到空气不足，呼吸费力。

客观：表现为呼吸用力，并伴有呼吸频率、深度与节律异常，或很明显感觉到不舒服的不正常呼吸。

二、病因

（1）呼吸系统疾病

1、气道阻塞  痉挛、水肿渗出

2、肺部疾病 炎症、脓肿、不张

3、胸廓疾病：畸形、积液

4、神经肌肉疾病：神经炎、麻痹、重症肌无力，

5、膈肌运动障碍：腹水、胃肠胀气

（2）循环系统疾病：心力衰竭

（3）中毒：吗啡、巴比妥、一氧化碳

（4）神经精神因素：外伤、脑出血、脑炎

（5）血液系统疾病：重度贫血

三、临床分类及特征

（一）肺源性呼吸困难

1、吸气性呼吸困难

（1）发生机制：大气道狭窄、梗阻。

（2）特点：吸气费力、吸气时间延长、三凹征、哮鸣音。

（3）病因：炎症、水肿、肿瘤或异物等。

（4）三凹征：吸气时胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙可出现明显凹陷。

2、呼气性呼吸困难

（1）发生机制：小支气管狭窄，肺组织弹性减弱。

（2）特点：呼气费力，吸气时间延长伴哮鸣音。

（3）病因：哮喘、肺气肿。

3、混合性呼吸困难

（1）发生机制：肺呼吸面积减少。

（2）特点：呼吸浅快，吸气、呼气均感费力。

（3）病因：肺纤维化、大面积肺不张、重症肺炎、大量胸腔积液和气胸。

（二）心源性呼吸困难

1、左心功能不全

（1）原因：肺淤血、肺泡弹性降低。

（2）特点：呼吸困难于活动时出现或加重，休息后减轻或缓解，仰卧加重，坐位减轻。病情较重者常被迫取半坐位或端坐呼吸。

（3）急性左心衰：夜间阵发性呼吸困难。

2、右心功能不全

（1）体循环淤血，肝肿大和胸、腹水使呼吸运动受限，右心房与上腔静脉压增高，及酸性代谢产物增多兴奋呼吸中枢所致。

（2）患者常取半坐位以缓解呼吸困难。

（三）中毒性呼吸困难 

1、酸中毒→深大呼吸

2、急性感染→呼吸快速

3、镇静类药物中毒→呼吸抑制

呼吸浅表

呼吸节律异常

（四）神经精神性呼吸困难

1、神经性：深而慢呼吸，呼吸节律改变

2、精神性（癔症）：呼吸频速浅表，伴手足搐溺症

（五）血液源性呼吸困难

重度贫血、高铁血红蛋白血症，红细胞携氧量减少，血氧含量下降，呼吸急促，心率加快。

四、相关护理诊断

1、低效性呼吸形态

2、活动无耐力

3、气体交换受损

4、自立缺陷

5、语言沟通障碍

（六）咳嗽与咳痰

一、定义

咳嗽是一种保护性反射动作，呼吸道内分泌物或是进入气道内的异物可借助咳嗽有效的排出。

咳痰是通过咳嗽动作将呼吸道内病理性分泌物排出口腔外的动作。

二、病因

（一）呼吸系统疾病：呼吸道受到气体、异物、炎症、肿瘤、出血等刺激。

（二）胸膜疾病：各种胸膜炎、气胸等刺激。

（三）心血管系统疾病：心力衰竭、肺水肿、肺栓塞等的刺激。

（四）中枢神经系统疾病：脑炎、脑膜炎。

三、临床表现

（一）咳嗽的性质

1、干咳：咳嗽无痰或是少痰。 常见咽炎、胸膜炎、急性支气管炎早期。

2、湿咳：咳嗽伴有痰液。常见慢性支气管炎、肺炎、支气管扩张等。

（二）痰液的性质：

1、痰的性质分为：黏液性、浆液性、脓性、黏液脓性、血性等。

（1）正常为白色粘痰：

（2）粘液性－慢性炎症

（3）浆液性－渗出

（4）脓性－感染；粘液脓性、浆液脓性

（5）血性－支扩、肺结核、肺癌等

2、按成分的不同分为：白色、铁锈色、黄色、粉红色、浅绿色。

（1）黄色或黄绿色－大量脓细胞或绿脓杆菌

（2）红色或红棕色－血液或血红素

（3）粉红色－急性肺水肿

（4）铁锈色－含铁血黄素（大叶性肺炎）

（5）果酱样－肺组织坏死分解物（阿米巴肺脓疡 ）

（6）黑色－大量灰尘

（三）全身症状

        长期的剧烈、频繁的咳嗽可导致呼吸肌疼痛、患者不敢有效的咳嗽和咳痰，导致失眠、头痛、食欲减退。咳嗽导致自发性气胸、手术伤口的开裂。不能有效的咳痰诱发或是加重肺部感染并影响换气功能。

四、相关护理诊断

1、清理呼吸道无效

2、活动无耐力

3、睡眠形态紊乱

（七）咯血

一、定义

喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，自口腔咯出。包括大量出血、血痰、痰中带血。必须与口腔、鼻、咽部的出血和消化道的出血（呕血）相鉴别

二、病因

（一）呼吸系统疾病

1、支气管疾病：支气管扩张、支气管肺癌、支气管结核、慢性支气管炎

2、肺部疾病：肺结核、肺炎、肺梗塞、肺脓肿等。

（二）循环系统疾病

1、二尖瓣狭窄（风心病）：少量咯血或血痰。

2、急性肺水肿（急性左心衰）：浆液性粉红色泡沫痰

3、肺梗塞（剧烈胸痛、咯血、休克）：粘稠暗红色血痰

4、先天性心脏病（房间隔缺损，动脉导管未闭等）

（三）其它系统疾病

1、血液病：血小板减少性紫癜、白血病、再障、血友病等

2、急性传染病：流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病等

3、自身免疫性疾病：风湿病、结节性动脉周围炎等

4、其它：子宫内膜异位症（气管、支气管）、替代性月经等

三、临床表现

（一）咯血量

1、少量： 痰中带血≤100ml/日 ；

2、中等量： 每日100--500ml，伴有喉痒、胸闷、咳嗽等症状；

3、大量：咯血量≥500ml /日或一次咯血量300－500ml。咯出满口血液，伴有呛咳、脉速、出冷汗、面色苍白、恐惧等。主要见于：肺结核空洞性病变、支气管扩张症、慢性肺脓肿等。

（二）咯血的颜色和性状

1、鲜红色－肺结核、支扩、肺脓肿、支气管内膜结核、 出血性疾病、二尖瓣狭窄等。 

2、铁锈色－大叶性肺炎、肺吸虫病等。 

3、砖红色胶冻样－克雷伯杆菌肺炎 

4、浆液粉红色－急性左心衰、肺水肿 

5、粘稠暗红色－肺梗塞等

（三）并发症

1、窒息 ：常见于急性大量咯血、极度衰竭无力咳嗽、应用镇静剂；表现气促、胸闷、紧张、惊恐、大汗淋漓、面色青紫。

2、肺不张：胸闷、气促、发绀等。

3、继发感染：发热、肺部啰音。

4、失血性休克：血压下降、烦躁不安、少尿、脉搏增快。 

四、相关护理诊断

1、有窒息的危险

2、有感染的危险

3、焦虑

4、体液不足

（八）发绀

★一、定义

血液中脱氧血红蛋白（还原血红蛋白）增多或含有异常血红蛋白衍生物所致皮肤、黏膜青紫色的现象。以口、唇、舌、口腔粘膜、鼻尖、颊部、耳垂与指（趾）末端等处最为明显。 注意严重贫血时氧和血红蛋白都处于还原状态也不足以引起发绀。

二、病因与临床表现

（一）血液中脱氧血红蛋白增多

1、中心性发绀

肺性发绀：通气、换气障碍，使氧不能进入或不能进行气体交换。如慢支、肺气肿、肺炎。

心性发绀：右到左的分流→未经肺部氧合的静脉血→体循环。分流量 > 心排出量的1/3时→发绀，如先天性心脏病。

特点：①全身性发绀，②粘膜发绀，③发绀部位皮肤温暖，④伴有杵状指及红细胞增多。

2、周围性发绀

淤血性周围性发绀：血流缓慢，单位时间内耗氧增加。如右心功能不全

缺血性周围性发绀：循环血量不足，肢体动脉闭塞。如休克、雷诺氏病、闭塞性脉管炎。

周围毛细血管收缩：寒冷

特点：①肢体末梢和下垂部位发绀，②发绀部位皮肤温度低，③按摩或加温后发绀可消失。

3、混合性发绀：

中心性与周围性发绀同时并存，常见于左右心衰和全心衰竭，或心肺合并周围循环衰竭者。

（二）血液中存在异常血红蛋白衍生物

1、高铁血红蛋白血症

 血红蛋白中的二价铁被三价铁取代，失去与氧结合的能力，形成高铁血红蛋白增高。

先天性：特发性高铁血红蛋白血症

继发性：药物或化学中毒，亚盐

特点：急、重、暂时性、氧疗无效

2、硫化血红蛋白血症

有致高铁血红蛋白血症的药物或化学物质存在；同时有便秘；或服用硫化物。

特点：一旦形成不能恢复

三、相关护理诊断

1、活动无耐力

2、气体交换受限

3、低效性呼吸形态

4、焦虑/恐惧

（九）心悸

一、定义

是一种（在静态或是休息状态下）自觉心脏跳动的不适感或心慌感。心悸时心脏搏动可增强，心率可快可慢、心律可规则亦可不规则。

二、病因与临床表现

1、心脏搏动增强

生理性；剧烈活动、精神过度紧张、大量吸烟饮酒、咖啡浓茶；药物：麻黄素、肾上腺素

症状表现为胸闷等不适一般不影响正常活动。

病理性：高血压、风心、先心、甲亢、贫血。

症状表现为持续时间长，反复发作，伴有胸闷、气急、心前区疼痛、昏厥等。

2、心率失常：心动过速、过缓、心率不齐等。

症状特点是严重程度与心脏病变程度不一致。

3、心脏神经症：心脏本身无病症，自主神经功能调节紊乱，常多见于青年女性、发病常与焦虑、紧张情绪激动有关。

三、相关护理诊断

1、活动无耐力

2、焦虑

3、潜在并发症

（十）恶心与呕吐

一、定义

恶心为上腹部不适，紧迫欲吐的感觉。

呕吐是指胃或部分小肠内容物通过食道逆流经口腔排出体外的现象。

二、病因

1、反射性呕吐：①消化系统疾病，②其他系统疾病

2、中枢性呕吐：①颅内病变，②药物，③其他

3、前庭功能障碍性呕吐

4、神经性呕吐

三、临床表现

1、前驱期表现面色苍白、出汗、流涎、呕吐等

2、各种呕吐的特点：

（1）反射性呕吐：呕吐前多有恶心，吐后可感轻松或仍干呕不止 

（2）中枢性呕吐：呕吐前无明显的恶心，呕吐呈喷射性

（3）前庭性呕吐：与头部位置有关，呕吐前多有恶心伴眩晕

（4）神经性呕吐：与精神因素有关，餐后即刻发生的多次少量呕吐，不伴有恶心

3、对全身的影响

（1）剧烈频繁呕吐：失水、代谢性碱中毒、低钾血症等水电解质紊乱

（2）长期严重呕吐：营养不良

（3）婴幼儿、老人、病情危重和意识障碍者：误吸致肺部感染或窒息。

四、相关护理诊断

1、舒适的改变

2、体液不足/体液不足的危险

3、营养失调

4、有误吸的危险

（十一）呕血与黑便

一、定义

1、呕血：上消化疾病（屈氏韧带以器官，包括食道、胃、十二指肠、肝胆、胰）或是全身疾病引起急性上消化道出血，血液经口腔呕出的现象。

2、黑便：上消化道出血时部分血液经肠道排出，血红蛋白在肠道内与硫化物结合形成硫化亚铁，色黑而称之，又名柏油便。

二、病因

1、消化系统疾病：

        食道疾病、胃及十二指肠疾病、肝胆疾病、胰腺疾病

2、血液疾病

3、急性传染病

4、其他：最常见—消化性溃疡；第二—食管或胃底静脉曲张破裂；第三—急性胃粘膜病变

三、临床表现

（一）呕血与黑便

1、过程：上腹不适－呕血性胃内容物－黑便

2、呕血的颜色：

（1）鲜红或暗红色－出血量大或在胃内停留时间短

（2）咖啡色－出血量小或在胃内停留时间长

3、黑便颜色：

（1）紫红色－量大或肠内停留时间短

（2）黑便－量少或肠内停留时间长

4、出血量

（1）出血量10%-15%：可有头昏、乏力

（2）出血量>20%：   可出现心悸、 脉搏增快

（3）出血量>30%：   可发生休克

5、出血程度

（1）隐血试验（+）：出血量5ml以上

（2）黑便：出血量50～70ml以上

（3）呕血：胃内积血量250～300ml以上

四、相关护理诊断

1、组织灌注量改变

2、活动无耐力

3、恐惧

4、潜在并发症

5、有误吸的危险

（十二）便血

一、定义

消化道出血，血液自肛门排出。

二、病因

（一）上消化道疾病

（二）下消化道疾病：

1、小肠疾病

2、结肠

3、直肠肛管疾病

（三）全身性疾病

三、临床表现

1、出血速度、出血量、与出血部位和病因有关

    肠道停留时间短、速度快、量大－鲜红色

    肠道停留时间长、速度慢、量少－暗红色

    急性出血性坏死性肠炎－洗肉水样血性便

    急性细菌性疾病－黏液血便或脓血便

    上消化道出血－血与粪混合

    结肠 / 直肠出血－血粪部分混合，血粘附于粪表面、便后有鲜血滴出

2、全身表现：短时间大量出血可以休克；长期大量出血造成贫血。

四、相关护理诊断

1、活动无耐力

2、有体液不足的危险

3、有皮肤完整性受损的危险

4、焦虑

（十三）腹泻

一、定义

排便次数增多，粪质稀薄、水分增加或略带有未消化的食物、黏液脓血。

二、病因

（一）急性腹泻

1、肠道疾病

2、急性中毒

3、全身性感染

4、其他

（二）慢性腹泻

1、消化系统疾病

2、全身性疾病

3、药物副作用

三、临床表现

1、病症特点

急性腹泻：起病急、病程短、每日排便次数可达10次以上，粪便量多而稀薄。

慢性腹泻：起病缓慢、病程将长，每日排便数次。

2、病症后果

急性腹泻：失水、电解质紊乱、代谢性酸中毒

慢性腹泻：营养不良、体重下降。

局部问题：肛周糜烂及破损。

四、相关护理诊断

1、腹泻

2、体液不足

3、营养失调

4、有皮肤完整性受损的危险

（十四）便秘

一、定义

排便次数7天内少于2-3次，粪便干结并排便困难。

二、病因

（1）功能性便秘

1、缺少对肠道的有效刺激。

2、排便习惯受到干扰或是抑制

3、结肠运动功能障碍 老人活动少

4、腹肌和盆肌张力不足

5、结肠冗长，水分吸收过度

6、药物影响 缓泻药的依赖、使用等

（2）器质性便秘

1、结肠痉挛：肿瘤、梗阻、肠粘连

2、腹腔或是盆腔内肿瘤压迫 子宫肌瘤

3、直肠或是肛门病变引起疼痛

4、全身性疾病所致肠肌松弛， 甲低、糖尿病 铅中毒

三、临床表现

1、排便障碍的表现：次数少、便量少、粪便干硬、排泄困难

2、局部和全身表现：①腹胀或下腹部胀痛；②直肠肛门处坠胀感；③排便时肛门疼痛，肛裂或痔疮出血；④紧张、焦虑；⑤便秘时间过长，可有头昏不适、食欲不振。

四、相关护理诊断

1、便秘

2、疼痛

3、知识缺乏

（十五）黄疸

★一、定义

由于血清中胆红素增高，导致皮肤、黏膜和巩膜发黄的症状和体征。

1、正常血清胆红素：1.7~17.1 μmol/L

2、隐性黄疸： 17.1～34.2 μmol/L

3、黄疸：超过34.2 μmol/L

二、病因

1、溶血性黄疸：红细胞破坏过多

2、肝细胞性黄疸：肝细胞受损

3、胆汁淤积性黄疸：胆汁排出受阻

三、临床表现

（1）溶血性黄疸：症状较轻，皮肤呈浅柠檬黄，急性溶血时有高热、寒战、贫血、急性肾衰竭。

（2）肝细胞性黄疸：皮肤和黏膜呈深金黄色、乏力、食欲减退、身体不适疼痛等。

（3）胆汁淤积性黄疸：黄疸多较严重，皮肤暗黄色，完全梗阻，尿液如茶色，大便呈白陶土色。胆汁淤积皮肤瘙痒，维生素K吸收障碍出血。

四、、相关护理诊断

1、舒适的改变

2、有皮肤完整性受损的危险

3、自我形象紊乱

4、焦虑

（十六）尿失禁

一、定义

膀胱逼尿肌异常或神经功能障碍导致自主排尿能力丧失, 尿液不自主得流出。

二、病因、临床表现

1、压力性尿失禁

临床特点：腹压骤然增高时（咳嗽、打喷嚏、大笑），少量尿液不自主地由尿道口流出。

见于：老年女性、盆腔或尿路手术者。

2、反射性尿失禁

临床特点：患者未感到尿意，突然不自主间歇性排尿，排尿前可出现出汗、颜面潮红等交感反应。

见于：脊髓受损

3、急迫性尿失禁

临床特点：尿意紧急，来不及如厕即有尿液不自主流出，常伴尿频和尿急。

见于：中枢神经系统疾病，膀胱局部炎症或激惹所致膀胱功能失调

4、功能性尿失禁

临床特点：能感到膀胱充盈，但由于精神障碍、运动障碍、环境因素或药物作用，不能及时排尿而引起的暂时性症状，每次尿量较大。

见于：严重关节炎、脑血管病变、痴呆等

5、完全性尿失禁

临床特点：真性尿失禁，在无尿意的情况下尿液持续流出，膀胱中无尿液存留。

见于：中枢神经系统所致的神经性膀胱炎，前列腺术后尿道括约肌损害。

三、相关护理诊断

1、压力性尿失禁

2、反射性尿失禁

3、急迫性尿失禁

4、功能性尿失禁

5、完全性尿失禁

（十七）抽搐与惊厥

一、定义

抽搐与惊厥均属于不随意运动。

抽搐是指全身或局部骨骼肌非自主的抽动或是强烈收缩，产生关节运动和强直。

当肌肉收缩表现为强直性和阵挛性时称惊厥。

二、病因

（1）脑部疾病

1、感染 2、外伤 3、肿瘤4、血管疾病5、寄生虫病6、其他

（2）全身性疾病

1、感染 2、心血管疾病3、中毒4、代谢障碍5、风湿性疾病

（3）神经官能症癔症性抽搐与惊厥 

三、临床表现

（1）全身性抽搐：以全身性骨骼肌痉挛为主要表现，典型者为癫痫大发作，表现为意识模糊或丧失，全身肌肉强直，呼吸暂停、继而四肢阵挛性抽搐、呼吸不规则、二便失禁。

（2）局限性抽搐：以身体某一局部肌肉收缩为主要表现，多见手足、四肢、眼睑等。

惊厥发作可导致跌伤、舌咬伤、排便排尿失禁、意识障碍，可因呼吸道分泌物误吸引起窒息。

四、相关护理诊断

1、完全性尿失禁

2、排便失禁

3、有受伤的危险

4、有窒息的危险

（十九）意识障碍

★一、定义

人体对周围环境和自身状态的识别和察觉能力障碍的一种精神状态，严重者表现为昏迷。

二、病因

1、感染性因素

（1）颅内感染

（2）全身严重感染

2、非感染性因素

（1）颅脑疾病

（2）内分泌与代谢障碍 

（3）心血管疾病

（4）中毒

（5）物理性和缺氧性损害

三、昏迷的临床分级

1、轻度昏迷：意识大部分丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激尚可作出痛苦的表情，或是肢体退缩等防御反应。

2、中度昏迷：对周围的事物及各种刺激均无反应，对剧烈的刺激可有防御反应，角膜反射减弱、瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动。

3、深度昏迷：意识完全丧失，全身肌肉松弛，对各种刺激全无反应，深、浅反射均消失。

四、临床表现

（1）嗜睡：程度轻微的意识障碍。患者持续睡眠，可被唤醒，并能正确回答问题和作出各种反应，反应迟钝。

（2）意识模糊：程度深于嗜睡。患者能保持简单的精神活动，但是时间、人物、地点等定向能力发生障碍。

（3）昏睡：接近不省人事。患者处于熟睡状态，不易唤醒，在强烈的刺激下可被唤醒，但很快又入睡。

（4）昏迷：最为严重的意识障碍

（5）谵妄：为一种兴奋性增高为主的高级神经中枢急性功能失调状态，表现为意识模糊，定向力丧失、幻觉、错觉、躁动不安，语言杂乱。

（6）意识障碍对机体的影响：

1、感知能力、环境识别能力改变→易受伤害、生活处理能力改变

2、无自主运动→肢体挛缩、畸形，压疮，结膜炎、角膜炎、角膜溃疡

3、咳嗽、吞咽反射减弱或消失，不能经口进食：口腔炎、营养不良 肺部炎症

4、不能控制排便、排尿→压疮、尿路感染

5、家庭压力

五、相关护理诊断

1、急性意识模糊

2、清理呼吸道无效

3、口腔黏膜受损

4、完全性尿失禁

5、排便失禁

6、有外伤的危险

7、营养失调

8、有皮肤完整性受损的危险

9、有感染的危险

10、照顾者角色困难

9、肥胖与消瘦：理想体重（Kg）=身高（cm）-105或=[身高（cm）-100]*0.95（女性*0.90）。一般认为，体重在理想体重±10%范围内为正常；超过正常体重20%以上为肥胖；低于正常的10%-20%为消瘦。

10、常见体位：自动体位、被动体位和强迫体位。

自动体位：身体活动自如，不受阻滞。见于疾病早期或轻症患者。

被动体位：患者不能自己随意调整或变换躯干和肢体的位置。见于极度衰弱或意识丧失者。

强迫体位：患者为减轻疾病痛苦而被迫采取的体位。包括：强迫仰卧位、强迫俯卧位、强迫侧卧位、强迫坐位、强迫蹲位、强迫停立位、辗转体位、角弓反张位

11、皮下出血的分类：直径小于2mm为瘀点；直径3～5mm为紫癜；直径5mm以上为瘀斑；片状出血伴皮肤显著隆起为血肿。

12、甲状腺肿大的临床意义：甲状腺肿大见于甲亢、单纯性甲状腺肿或甲状腺肿瘤等。

13、甲状腺的一般检查：

视诊：患者取坐位，头稍后仰，嘱其做吞咽动作的同时，观察甲状腺的大小和对称性。正常人甲状腺外观不突出。

触诊：检查者立于受检者后面，一手食、中指施压于一侧甲状软骨，将气管推向对侧，另一手拇指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺，食、中指在其前缘触诊甲状腺，配合吞咽动作，重复检查。用同法检查另一侧甲状腺。

听诊：略

14、颈部血管：

颈动脉：静息状态下出现明显的颈动脉搏动，见于主动脉瓣关闭不全、高血压、甲亢；颈动脉搏动消失，见于心跳停止。

颈静脉：正常人30～45°半卧位时，静脉充盈度超过正常水平（在锁骨上缘至下颌角距离的下2/3内），称为颈静脉怒张，见于右心衰竭、缩窄性心包炎、心包积液或上腔静脉阻塞综合征。

15、气管居中临床意义：正常人气管位于颈前正中部。一侧胸腔积液、积气、纵膈肿瘤时，气管向健侧移位；肺不张、肺纤维化、胸膜增厚粘连时，气管向患侧移位。

16、甲状腺三度肿大：不能看出肿大但能触及者为Ⅰ度；能看到肿大又能触及，但在胸锁乳突肌以内者为Ⅱ度；超过胸锁乳突肌外缘者为Ⅲ度。

17、扁桃体三度肿大：不超过咽腭弓者为Ⅰ度；超过咽腭弓者为Ⅱ度；达到或超过咽后壁中线者为Ⅲ度。

18、正常胸廓：两侧大致对称，呈椭圆形，成年人前后径：左右径≈1：1.5。

19、异常胸廓：

1、扁平胸：胸廓扁平，前后径短于左右横径的一半，见于瘦长体型者，亦可见于慢性消耗性疾病如肺结核、肿瘤晚期等。

2、桶装胸：胸廓前后径与左右径几乎相等，呈圆筒状，肋骨斜度变小，肋间隙增宽饱满，腹上角增大。见于肺气肿患者，亦可见于老年人或矮胖体型者。

3、佝偻病胸：为佝偻病所致的胸廓改变，多见于儿童。包括：鸡胸、佝偻病串珠、肋膈沟。

4、漏斗胸：前胸下部内陷呈漏斗状，多为先天性畸形。

5、胸廓一侧变形：胸廓单侧隆起，多见于大量胸腔积液、气胸等；胸廓一侧凹陷，多见于肺或胸膜纤维化、肺不张、广泛胸膜增厚和粘连等。

6、胸廓局部隆起：见于胸壁皮肤肿块或结节、胸腔肿瘤、心脏扩大、心包积液及主动脉瘤和肋骨骨折等。

7、脊柱畸形：多因脊柱前凸、后凸或侧凸，导致胸廓两侧不对称。见于先天性畸形、脊柱外伤和结核等。

20、水冲脉：脉搏骤起骤降，急促而有力，有如潮水冲涌。主要见于主动脉瓣关闭不全，也可见于严重贫血、甲亢、动脉导管未闭等。

21、奇脉：平静吸气时脉搏明显减弱或消失的现象。见于大量心包积液、缩窄性心包炎等。

22、肝的浊音界：

受检者平静呼吸，分别沿右锁骨中线、右腋中线和右肩胛线，由肺清音区往下叩诊至出现浊音，即为肝上界。再由腹部鼓音区沿右锁骨中线或正中线向上叩至浊音处即为肝下界。

肝上界在右锁骨中线上第5肋间，下界位于右季肋下缘，两者之间的距离为肝浊音区上下径，约为9～11cm。

24、肝脏肿大的临床意义：

弥漫性肝大见于肝炎、脂肪肝、肝淤血、早期肝硬化、白血病、血吸虫病等。

局限性肝大见于肝脓肿、肝囊肿、肝肿瘤等。

25、肠鸣音：正常大约每分钟4～5次，以脐部最清楚。肠鸣音超过每分钟10次，音调不特别高亢，称谓肠鸣音活跃。肠鸣音次数多且呈响亮、高亢的金属音，称肠鸣音亢进。

26、压痛：正常腹部触诊无疼痛，重按时仅有压迫不适感。若由浅入深按压腹部引起疼痛，称为压痛。

反跳痛：触诊腹部出现压痛后，手指稍停片刻，使压痛感趋于稳定，然后将手突然抬起，此时如患者感觉腹痛骤然加剧，并有痛苦表情，称为反跳痛。

27、压痛与反跳痛的临床意义：反跳痛是腹膜壁层受炎症累及的征象。腹壁紧张，同时伴有压痛和反跳痛，称为腹膜刺激征。阑尾病变时麦氏点有压痛。胆囊病变时，右侧腹直肌外缘与肋弓交界处有明显压痛。（肝区叩击痛见于肝炎或肝脓肿。）

28、皮肤颜色改变：★1、苍白：见于血管痉挛、贫血、寒冷、休克；2、发红：毛细血管扩张充血，血流加速或是红细胞增多症。生理——运动；病理——发热性疾病；★3、发绀：皮肤黏膜呈青紫色，出现于口唇（常见）、舌、肢体远端及末梢；4、黄染：皮肤黏膜呈黄色，主要见于黄疸肝炎；黄染检查部位：巩膜（即白眼球），黄疸所致巩膜黄染是连续的；5、色素沉着：皮肤色素增多异常，见于肝硬化、肝癌、肾上腺皮质功能减退、妊娠期妇女面部、老年斑；6、色素脱失：皮肤丧失原有色素，见于白斑、白癫。

29、面容：

①急性发热面容 ： 表情痛苦、躁动不安、面色潮红、有时鼻翼扇动、口唇疱疹，常见于急性发热性疾病如大叶性肺炎、疟疾、流行性脑脊髓膜炎

②慢性面容：面容憔悴，面色灰暗或苍白，目光暗淡。常见于慢性消耗性疾病如恶性肿瘤，严重结核病等

③甲状腺功能亢进面容：眼裂增大，眼球突出，目光闪烁，兴奋不安，成惊愕状

④黏液性水肿面容：面色苍白，颜面浮肿，睑厚面宽，目光呆滞，反应迟钝，眉毛头发稀疏。见于甲状腺功能减退症

⑤二尖瓣面容：面色晦暗，双颊紫红，口唇轻度发绀。见于风湿性心脏病二尖瓣狭窄。

⑥肢端肥大症面容：头颅增大，面部变长，下颌增大前突，眉弓及两颧隆起，唇舌肥厚，耳鼻增大

⑦满月面容：面圆如满月，皮肤发红，常伴痤疮，唇可有小须。见于cushing综合症及长期应用肾上腺糖皮质激素者

⑧面具面容：面部呆板如面具样。见于震颤性麻痹，脑炎，脑血管疾病，脑萎缩等

⑨贫血面容：面色苍白，唇舌色淡，表情疲惫。见于各种贫血患者。

⑩肝病面容：面色晦暗，双颊有褐色色素沉着。见于慢性肝病患者。

⑾肾病面容：面色苍白，眼睑、颜面浮肿。

⑿病危面容：面部消瘦，面色铅灰或苍白，目光晦暗，表情淡漠，眼眶凹陷，鼻骨峭耸。见于大出血，严重休克，脱水，急性腹膜炎。

30、★心电图各波形的命名、代表内容、临床意义：

1.P波：代表左右心房、房间隔除极产生的电位变化。

右房除极在前，产生P波的前半部分，左房除极在后，产生P波的后半部分。

时间：0.05～0.10s。

振幅: 肢导在0.05～0.25mV之间。胸导P波振幅在0.05～0.20mV之间。

振幅增高见于肺心病，肺动脉高压等。振幅减低时间延长见于高血钾等。

频率：在60—100次/分之间，青少年常伴有窦性心律不齐。

2.P-R间期：代表心房最早开始除极至心室最早开始除极的时间。

时间：0.12～0.20s。

P-R间期＜0.11s见于短P-R间期、预激综合征、等频性干扰性房室脱节或交界性心律等。P-R间期＞0.21s见于I度房室传导阻滞、房室结慢径路前向传导或干扰性P-R间期延长等。

I度房室传导阻滞：主要表现为P-R间期延长，在成人若 P-R≥0.21s，则可诊断为I度房室传导阻滞。

3.P-R段：从P波终点至QRS起点的一段时间，是激动通过结间束、房室结、希氏束至心心室的时间。

4.QRS波群：代表室间隔、左右心室除极产生的电位变化。

典型的心室除极波由3个紧密相连的波群组成。第一个负相波命名为Q波，Q波之后的正向波命名为R波，R波之后的负相波命名为S波。

时间：0.05～0.10s。

超过0.11s见于心室肥厚、束支传导阻滞、预激综合征、室内差异传导、高钾血症、急性损伤阻滞及药物毒性反应等。

振幅：肢导的R+S振幅＜0.5mv者，称为QRS低电压。

胸导最大的R+S电压之和小于1.0mv也称为低电压。有时肢导和胸导同时出现QRS低电压。低电压的发生率随着年龄的增长而增高。低电压偶见于正常人，与QRS电轴垂直于额面有关。以R波为主的导联，Q波＜30ms，深度小于R波的1/4。在不该出现q波的导联上出现了q波，或原有的q波增宽增深，同时出现ST-T衍变规律，往往是心肌梗死的表现。

5.J点：QRS结束与ST段交界点。一般J点位于基线上。J点可随ST段移位而发生上下移位，早期复极时可见明显J波。

6.ST段：心室除极结束至心室复极开始的一段时间。

正常情况下ST段位于基线上，

ST段移位具有重要意义。①ST段下降:缺血区的导联上ST段下降的形态呈水平型下斜型和低垂型，大于0.1mv持续1分钟以上

。ST段下降代表心内膜下心肌损伤。根据ST段下降的导联可以判断心肌损伤的部位。急性冠状动脉供血不足时，在原有的基础上再下降0.1mv以上。ST段下降大于0.2mv以上者提示多支病变。②ST段抬高：ST段抬高大于0.2mv以上。见于自发性心绞痛及变异性心绞痛，若持续时间超过20分钟可迅速发展为急性心肌梗死。

7.T波：代表心室复极过程产生的电位变化，方向与QRS主波方向一致。

T波可以呈现多种形态。以R波为主的导联T波总是直立的，T与同导联R波的比例不应小于1/10。

T波时间：0.05～0.25s。

T波高尖：代表急性心内膜下心肌缺血。特点：突然异常增高变尖，两支对称基底部变窄，Q-T间期缩短。T波倒置：代表心外膜下心肌缺血。巨T倒置两支对称是穿壁性心肌缺血的反映。

8.Q-T间期：QRS起点至T波结束的时间，包括心室除极和复极过程。

时间：0.36±0.04s。

Q-T间期明显延长见于心率慢,低血钙。心率加快时Q-T间期明显缩短。

9.U波：紧随T波之后，在下一个P波前出现。U波与T波方向一致。

正常U波小于0.1mv，不应高于T波。

U波时间0.16～0.25s，平均0.20s。

U波增大见于低血钾。U波倒置是心绞痛发作时前降支病变的特征。

31、★各心脏瓣膜的听诊区域：

1.二尖瓣区 ：位于心尖搏动最强点，正常时多位于第5肋间左锁骨中线稍内侧

2.肺主动脉瓣区：胸骨左缘第2肋间

3.主动脉瓣区：胸骨右缘第2区

4.主动脉瓣第二听诊区：胸骨左缘第3、4肋间

5.三尖瓣区：胸骨下端左缘或右缘

32、心脏杂音的临床意义：

杂音强度分级：1很弱，无震颤

2较易听到，不太响亮，无震颤

3明显杂音，较响亮，无或可能有震颤

4杂音响亮 有震颤

5杂音很响，听诊器离开胸壁听不到，明显震颤

6杂音震耳，离开胸壁也能听到，强烈震颤

柔和性的多为功能性，粗糙性的多为器质性病变。

杂音级别越高病情越重。3级以上（4、5、6级）为器质性，具有临床意义。

33、★胸廓正常、异常叩诊音的代表含义及临床意义：

1.正常叩诊音

1)清音，各部略有不同

2)前胸上部较下部稍浊；右上肺较左上肺稍浊，左腋前线下方因靠近肺泡叩诊呈鼓音；右腋下部因受肝脏影响稍浊，背部较胸部稍浊

2.异常叩诊音

1）异常浊音或实音：见于肺部含气减少或肺内不含气的病变，如肺炎、肺水肿、肺结核、肺肿瘤、胸腔积液及胸膜增厚等。

2）过清音：见于肺弹性减弱而肺内含气量增多时，如肺气肿。

3）鼓音：见于肺内含气量明显增多，如气胸，或肺内空腔性病变直径大于3～4cm且靠近胸壁，如肺大泡、肺结核巨大空洞。

34、★心功能分级：

Ⅰ级：（代偿期）体力活动不受，无心衰症状。

Ⅱ级：较重体力活可引起呼吸困难、心悸等症状，但一般日常活动不受。

Ⅲ级：轻度体力活即有明显症状，活动明显受，休息后症状消失。

Ⅳ级：体力活动完全受限，休息时仍有心力衰竭的症状和体征。

35、★肌力分级：

0级：肌肉完全瘫痪

1级：仅见肌肉轻微收缩，但无肢体活动

2级：机体可水平移动，但不能抬离床面

3级：机体能抬离床面，但不能拮抗阻力

4级肢体能做拮抗阻力运动但肌力有不同程度的减弱

5正常肌力

36、体表标志：

（一）胸部

1胸骨角：与第2肋软骨相连接，标志着左右支气管分叉，主动脉弓和第5胸椎水平。

2剑突：为胸骨体下端突起部，呈三角形，其底部与胸骨体相连接。

3腹上角：前胸下缘左右肋弓在胸骨下端会合形成的夹角。其后是肝脏左叶、胃及胰腺所在区域。

4肋间隙：两肋之间的间隙。由胸骨角确定第2肋骨，其下间隙为第2肋间隙，余依此类推。

5脊柱棘突：后正中线标志。颈部第7颈椎棘突最突出，其下为第1胸椎，常以此计数胸椎。

6肩胛骨：位于胸壁脊柱两侧第2～8肋骨间。肩胛骨的下端称肩胛下角，两臂自然下垂时肩胛下角一般平第7后肋水平或第7肋间隙，为后胸壁计数肋骨的重要标志。

（二）腹部

1肋弓下缘：由第8-10肋软骨组成，其下缘为体表腹部上界，常用于腹部分区、胆囊定位及肝脾测量的定位。

2脐：为腹部的中心，平第3～4腰椎之间，为腹部分区和腰椎穿刺的定位标志。

3腹股沟韧带：两侧腹股沟韧带与耻骨联合上缘共同构成体表副部下界。

4腹上角：为两侧肋弓至剑突根部的交角，用于判断体型及肝脏测量的定位。

5腹中线：为前正中线至耻骨联合的延续。

6腹直肌外缘：相当于锁骨中线的延续，右侧腹直肌外缘与肋弓下缘交界处为胆囊点。

7髂前上棘：髂棘前上方突出点，为腹部九区分法及阑尾压痛点的定位标志。

8肋脊角：背部两侧第12肋骨与脊柱的交角，为检查肾区叩击痛的部位。

胆囊：右侧腹直肌外缘与肋弓下缘交界处为胆囊点。（墨菲征阳性，见于胆囊炎。）

阑尾：右髂前上棘与脐连线外1/3与中1/3交界处为麦氏点，麦氏征阳性提示有阑尾炎。

37、常见浅反射和深反射的临床意义：

（1）浅反射

1角膜反射：完全消失见于深昏迷患者。

2腹壁反射：上部反射消失见于胸髓7～8节病损，中部反射消失见于胸髓9～10节病损，下部反射消失见于胸髓11～12节病损。双侧上、中、下反射均消失见于昏迷或急腹症患者。一侧腹壁反射消失见于同侧锥体束病损。

3提睾反射：双侧反射消失见于腰髓1～2节病损，一侧反射减弱或消失见于锥体束损害、老年人或腹股沟疝、阴囊水肿、精索静脉曲张、睾丸炎、附睾炎等。

4跖反射：正常表现为足跖屈，即Babinski征阴性。

（2）深反射：

1肱二头肌反射：正常为肱二头肌收缩，前臂快速屈曲，反射中枢为颈髓5～6节。

2肱三头肌反射：正常为肱三头肌收缩，前臂稍伸展，反射中枢为颈髓7～8节。

3膝反射：正常反应为小腿伸展，反射中枢为腰髓2～4节。

4跟腱反射：正常反应为腓肠肌收缩，足向跖面屈曲，反射中枢为骶髓1～2节。

38、体表划线：

前正中线：通过胸骨正中的垂直线。

锁骨中线：通过锁骨的肩峰端与锁骨端两者中点所作的垂直线。

腋前线：通过腋窝前皱襞沿前侧胸壁向下的垂直线。

腋后线：通过腋窝后皱襞沿后侧胸壁向下的垂直线。

腋中线：自腋窝顶端于腋前线和腋后线之间中点向下的垂直线。

后正中线：为通过椎骨棘突或沿脊柱正中下行的垂直线。

肩胛线：为两臂自然下垂时通过肩胛下角的垂直线。

39、急性心肌梗死相关内容：

1. 基本图形

“缺血性”改变：若缺血发生于心内膜面，T波呈对称性，高而直立；若发生于心外膜面，就出现对称性T波倒置；

“损伤性”改变：①缺血时间进一步延长，缺血程度进一步加重，就会出现“损伤性”图形改变，主要表现为S-T段偏移。②内膜面或对侧心肌损伤时S-T段平直压低，外膜面心肌损伤时S-T段抬高，明显抬高可形成单相曲线。一般地说，损伤不会持久，要么恢复，要么进一步发生坏死。

“坏死性”改变：一般认为坏死的心肌细胞不能恢复为极化状态和产生动作电流，所以心电图主要表现“异常Q波（坏死型Q波，病理性Q波）”，即Q波增宽（>0.04s）、加深（>同一导联1/4R波）。

2. 诊断心肌梗塞依据：典型临床症状、心肌酶学、心电图改变。

3. 通常根据心电图表现分为：Q波心肌梗塞、无Q波心肌梗塞、ST段抬高的心肌梗塞、ST段不抬高的心肌梗塞。

4. 疑诊心肌梗塞时要反复作全导联心电图，必要时加作右胸导联和左侧后胸导联。

5.心肌梗塞的基本心电图表现

坏死性改变：病理性Q波，时间≥0.04s；大小≥1/4同导联R波；出现部位：面向坏死区的部位。

损伤性改变：ST段弓背向上抬高

缺血性改变：T波倒置或高直，“冠状T”

6.心肌梗塞的定位诊断：以“异常Q波”出现的导联为定位标准

40、血液系统检查的临床意义：

（一）白细胞计数

1、★中性粒细胞

占白细胞总数的50%~70%，其增高和减低直接影响白细胞总数的变化。

（1）增多

生理性增多：新生儿、分娩、妊娠、剧烈运动，多为一过性。

病理性增多：急性感染（化脓性细菌感染）、严重组织损伤、急性大出血、急性中毒、恶性肿瘤

（2）减少：病毒感染性疾病、血液系统疾病、理化损伤、自身免疫系统疾病、脾亢。

2、 嗜酸性粒细胞

（1）增多：变态反应性疾病、寄生虫病、血液病、皮肤病、恶性肿瘤、传染病

（2）减少：伤寒、应激反应、休克等

3、淋巴细胞

（1）增多

生理性增多：婴幼儿

病理性增多：感染性疾病（啫中性粒细胞减少）、血液病、急性传染病疾病恢复期

（2）减少：应用肾上腺皮质激素

4、单核细胞

（1）增多

生理性增多：出生后2周的婴儿

病理性增多：感染性疾病（原虫感染）、血液病

（2）减少：无意义

★（二）红细胞和血红蛋白计数

（1）增多

相对性增多：血浆中水分丢失，血液浓缩，使红细胞和血红蛋白含量相对增多。见于剧烈呕吐、大面积烧伤、严重腹泻、大量出汗等；也见于尿崩症、甲亢等。

绝对性增多：①生理性增多：见于高原居民、胎儿和新生儿、剧烈劳动、恐惧、冷水浴等。

②病理性增多：见于法洛四联症、紫绀型先天性心脏病、阻塞型肺气肿、肺源性心脏病、肺动-静脉瘘、真性红细胞增多症等。

（2）减少

生理性减少：见于生长发育迅速的儿童、老年人、妊娠中后期。

病理性减少：见于各种原因所致的贫血，如缺铁性、再障性、溶血性和失血性贫血。

41、肾功能检查的临床意义：

（一）肌酐：测定血肌酐浓度可反映肾小球的滤过功能。

1、由于肾脏的储备力和代偿力强，肾小球滤过功能轻度损害时，血肌酐浓度可正常；肾小球滤过功能下降至正常人的1/3时，血肌酐明显上升。因此，测定血肌酐不能反映肾脏早期受损的程度。

2、血肌酐和血尿素氮同时增高，表示肾功能已严重受损；如血肌酐浓度超过200µmol/L，表示病情继续恶化；超过400µmol/L，预后较差；如仅有尿素氮增高，而血肌酐浓度正常，则可能为肾外因素所致，如尿路梗阻等。

3、判断肾小球滤过功能损害：肾小球滤过功能减低初期，血清肌酐、血清尿素氮测定结果在正常范围时，Ccr（内生肌酐清除率）即低于正常参考值的80％，是判断肾小球滤过功能损害的敏感指标。当肾小球滤过功能轻度、中度或重度损害时，Ccr测定值分别为每分钟70～51ml、50～31ml和小于30ml。慢性肾衰竭早期、晚期和终末期Ccr测定值分别为每分钟20～11ml、10～6ml和小于5ml。

4、指导治疗：内生肌酐清除率小于每分钟40ml，应蛋白质的摄入；小于每分钟30ml，噻嗪类利尿剂治疗常无效；小于每分钟10ml袢利尿剂治疗无效，应作透析治疗。此外，肾衰竭时对经肾小球排泄的药物的排除能力减低，可根据内生肌酐清除率减低的程度调整用药剂量和用药时间。

（二）尿素氮

★血尿素氮增高见于：

1、肾前性因素：见于脱水、心功能不全、休克、水肿、腹水等疾病。

2、肾性因素：见于各种肾疾患所致的较严重的肾小球病变，如慢性肾炎、肾动脉硬化症、严重肾盂肾炎、肾结核和肾肿瘤晚期均可出现血尿素氮升高。轻度肾功能受损时，血尿素氮可无变化；当血尿素氮升高时，表明60％～70％肾单位已受到损害，故血尿素氮测定不是反映肾功能损害的早期指标，但血尿素氮增高的程度与尿毒症病情的严重性成正比，对尿毒症的诊断及预后估计有重要意义。

3、肾后性因素：尿路结石、前列腺肥大、肿瘤等，因尿路梗阻致肾小管内高压，肾小管内尿素氮逆扩散入血液，使血尿素氮升高。

4、肾外因素：见于急性传染病、脓毒血症、上消化道出血、大面积烧伤、大手术后和甲亢等，因蛋白质分解过盛所致。

42、肝脏功能检查的临床意义： 

（一）蛋白

1、血清总蛋白及清蛋白降低：

①肝脏蛋白合成功能障碍，如亚急性重症肝炎、慢性肝炎、肝癌等；②营养不良；③蛋白丢失过多，如肾病综合征、严重烧伤等；④慢性消耗性疾病，如结核、甲亢、恶性肿瘤等；⑤血液稀释。

2、★血清总蛋白及球蛋白增高：

①慢性肝脏疾病，如慢性活动性肝炎、肝硬化等；②M蛋白血症，如多发性骨髓瘤、恶性淋巴瘤等；③自身免疫性疾病，如系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎等；④慢性炎症，如结核、疟疾、血吸虫病等。

3、清蛋白增高：见于血液浓缩、Addison疾病等。清蛋白减低常伴有γ-球蛋白增高。

4、★球蛋白减低：见于婴幼儿、免疫功能抑制、先天性低γ-球蛋白血症。

5、★A/G倒置：是指A/G＜1，见于肝功能严重损害，如重度慢性肝炎、肝硬化。病情好转时白蛋白则可回升，A/G比值也趋于正常。

（二）血清氨基转氨酶

主要为：丙氨酸氨基转氨酶——ALT、天门冬氨酸氨基转氨酶——AST

1、急性病毒性肝炎：ALT与AST均显著增高，常可达到参考值上限的20～50倍，甚至100倍，以ALT增高更明显，ALT/AST＞1。通常在肝炎病毒感染后1～2周转氨酶达高峰，3～5周逐渐下降，ALT/AST比值恢复正常。如急性病毒性肝炎恢复期ALT和AST仍不能恢复正常或再次增高，提示急性肝炎转为慢性。急性重症肝炎，病理初期即表现出AST增高较ALT增高更明显，表明肝细胞严重损伤。急性重症肝炎，肝细胞严重坏死，黄疸进行性加深，可出现胆红素明显增高、转氨酶减低的“胆-氨分离”现象，提示预后不良。

2、慢性病毒性肝炎：血清转氨酶轻度增高（100～200U）或正常，ALT/AST＞1；如果AST增高较ALT明显，则提示慢性肝炎可能转为活动期。

3、肝内、外胆汁淤积：药物性肝炎、脂肪肝和肝癌等非病毒性肝病时，转氨酶轻度增高或正常，ALT/AST＜1。

4、肝硬化：转氨酶活性取决于肝细胞进行性坏死和肝脏纤维化程度，终末期肝硬化转氨酶活性正常或降低。

5、急性心肌梗死：发病后6～8小时，AST开始增高，18～24小时达高峰，其值可达参考值上限的4～10倍，3～5天后可恢复正常；如AST减低后又再次增高，提示梗死范围扩大或出现新的梗死。

6、其他：转氨酶活性轻度增高还可见于皮肌炎、进行性肌萎缩、肺梗死、肾梗死、胰腺炎、传染性单核细胞增多症。

43、呼吸听诊的临床意义

听诊顺序：自上而下、从前胸到侧胸再到背部，注意左右对称部位的对比。

（一）正常呼吸音

1）支气管呼吸音：为吸入气流经声门、气管、主支气管时形成湍流所产生的声音

特点：声音强，吸气相短于呼气相

听诊部位：正常人在喉部，胸骨上窝，背部第6、7颈椎及第1、2胸椎附近

2）肺泡呼吸音

特点：柔和吹风样,音调较低，音响较弱，吸气相长于呼气相。

听诊部位:大部分肺内都能听见，以乳房下部、肩胛下部和腋窝下部较强，肺尖和肺下缘较弱。矮胖者肺泡呼吸音较瘦长弱，男性肺泡呼吸音较女性强。

3）支气管肺泡呼吸音：又称混合性呼吸音兼有支气管呼吸音的特点。

特点：呼吸音与肺泡呼吸音相似，但音调较强且较响亮，呼吸音与支气管呼吸音相似，但强度较弱、音调较强、音调较低、时间较短

听诊部位：正常人于胸骨两侧第1、2肋间，肩胛间区地3、4胸椎水平及肺尖前后可闻及。

（二）异常呼吸音

1）异常肺泡呼吸音：

A肺泡呼吸音减弱或消失：因肺泡通气量减少，气体流速减慢或呼吸音传导障碍所致。可在局部、单侧或双侧出现。

常见于：1胸廓活动受限，如胸痛、肋间神经痛、肋骨骨折等；

        2呼吸肌疾病，如重症肌无力、膈肌麻痹、膈痉挛等；

        3上下呼吸道阻塞，如喉头水肿、气管肿瘤、慢性支气管炎等；

        4压迫性肺膨胀不全，如胸腔积液、气胸等；

        5腹部疾患影响膈下降，如腹水、肠胀气、腹腔内巨大肿瘤等。

B肺泡呼吸音增强：主要见于肺泡通气功能增强，气体流速加快所致。双侧增强见于剧烈运动、发热、贫血、代谢亢进或酸中毒；一侧肺泡呼吸音增强见于肺结核、肺炎、肺肿瘤、气胸、胸水等一侧肺组织病变，健侧代偿性通气增强。

C呼吸音延长

D呼吸音粗糙

2）异常支气管呼吸音，常发生于：

1、肺组织实变：肺组织实变范围较大，位置较浅表时，支气管呼吸音容易通过较致密的肺实变组织传导到体表而被闻及，如大叶性肺炎实变期。

2、肺内大空腔：肺内有较大空腔与支气管相通。

3、压迫性肺不张：胸腔积液上方组织因受压变得致密，可在积液上方闻及较弱的支气管呼吸音。

3）异常支气管肺泡呼吸音：在正常肺泡呼吸音的部位闻及支气管肺泡呼吸音。

常见于：支气管肺炎、肺结核、大叶性肺炎早期或胸腔积液上方肺膨胀不全的区域。

（三）啰音：是呼吸音以外的附加音，分干湿。

1）干啰音

★A形成机制：由气流通过狭窄或部分阻塞的气道发生湍流产生的声音。

病理基础：气管、支气管炎症使管壁黏膜充血、肿胀、分泌物增加，支气管平滑肌痉挛；

          管腔内异物、肿瘤或分泌物部分阻塞；

          管壁外淋巴结或肿瘤压迫。

B听诊特点：吸气与呼气时均可闻及，以呼气时明显，持续时间较长，强度、性质和部位容易改变，瞬间内数量可明显增减。

C分类：干啰音按性质可分为低调和高调两种。

鼾音：低调的干啰音，多发生于气管或主支气管。

哮鸣音：高调的干啰音类似于鸟叫、飞箭或哨笛音，发生在较小支气管或细支气管。

★D临床意义：干啰音可局限分布或广泛分布，局限分布见于支气管内膜结核、肺癌和支气管异物。广泛分布见于慢性喘息型支气管炎、支气管哮喘、心源性哮喘和阻塞性肺气肿等。

2）湿啰音

★A形成机制：由于吸气时气流通过气道内稀薄分泌物事形成的水泡破裂所产生的声音，又称水泡音；或由于小支气管壁因分泌物黏着而陷闭。当吸气时突然张开重新充气所产生的爆破音。

B听诊特点：多出现在吸气相，也可见于呼气早期，以吸气末较明显，断续而短暂，一次常来连续多个出现部位较恒定，性质不易变化，大中小水泡音科同时存在，咳嗽后减轻或消失。

C分类：

1大水泡音：见于气管，主支气管或空洞部位，多出现在吸气早期。

昏迷或濒死者无力排出呼吸道分泌物，于气管处可闻及大泡音，有时不用听诊器亦可闻及称为痰鸣。

2中水泡音：见于中等大小的支气管，多出现于吸气相早期。

3小水泡音：见于小细支气管，多于吸气后期出现。

4捻发音：一种极细而又均匀一致的湿啰音，多出现在吸气末，见于正常老年人或长期卧床者，于深呼吸数次会咳嗽或消失，持续存在的捻发音见于肺淤血、肺泡炎或肺炎早期。

★D临床意义：若出现在局部，见于局部病变，如支气管扩张、肺结核或肺炎；两肺底部湿啰音，见于左心功能不全所致的肺淤血、支气管肺炎。两肺满布湿啰音，见于急性肺水肿或严重支气管肺炎。

（四）语音共振：检查时嘱受检查者发出yi的长音。

正常：闻及的语音共振音节含糊难辨。

病理：语音增强、减弱、消失。

（五）胸膜摩擦音：

特点：吸气和呼气时均可闻及，以吸气末或呼气初最为明显，屏气时消失。

听诊部位：在前下侧胸壁最易闻及。

临床应用：见于纤维素性胸膜炎、肺梗塞、胸膜肿瘤和尿毒症。

(注：黑色粗体为原问题，蓝色加下划线字体为选择题或了解内容，红色粗斜体为小分类，★代表重点内容。)下载本文