企业名称：
| 序号 | 检查内容 | 检查结果 |
| 1 | 是否建立了矿山防汛责任制 | |
| 2 | 是否制定了防汛实施方案 | |
| 3 | 是否成立了防汛领导组 | |
| 4 | 是否有汛期专项安全检查记录，排查出隐患是否按“五落实”要求进行了整改 | |
| 5 | 采场工作帮是否存在危岩、浮石、边坡松动等隐患；矿山周边是否按设计开挖截洪沟，是否保持畅通 | |
| 6 | 靠帮边坡是否采用控制爆破，边坡是否存在不稳定岩体等隐患 | |
| 7 | 边坡靠帮、道路等地段是否修筑截水沟、排水沟等防排水设施 | |
| 8 | 高陡边坡是否设置了位移、沉降等观测设施，观测记录是否完整 | |
| 9 | 凹陷开采是否安装了排水设备等 | |
| 10 | 周边山体情况，有无防泥石流、滑坡等措施 | |
| 11 | 是否针对汛期制定的应急预案，并进行演练，记录完整 | |
| 12 | 应急演练评估出问题是否整改到位 | |
| 13 | 必需的应急物资、资金是否到位 | |
| 检查人员对存在问题处理意见： 检查人员（签字）： 年 月 日 | ||
| 企业意见： 主要负责人（签字、盖章）： 年 月 日 | ||
