姓 名： 性 别： 年 龄：
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改良Kupperman评分标准
| 症状 | 程度评分 | 自评 (根据个人情况填写0-3) | |||
| 0 | 1 | 2 | 3 | ||
| 潮热出汗 | 无 | <3次/天 | 3-9次/天 | ≥10次/天 | |
| 感觉异常 | 无 | 与天气有关 | 平常有冷热痛麻木感 | 冷热痛感丧失 | |
| 失眠 | 无 | 偶尔 | 经常，安眠药有效 | 影响工作生活 | |
| 情绪波动 | 无 | 偶尔 | 经常，无自知觉 | 自知、不能自控 | |
| 抑郁、疑心 | 无 | 偶尔 | 经常，能自控 | 失去生活信心 | |
| 眩晕 | 无 | 偶尔 | 经常，不影响生活 | 影响生活 | |
| 疲乏 | 无 | 偶尔 | 上四楼困难 | 日常生活受限 | |
| 骨关节痛 | 无 | 偶尔 | 经常，不影响功能 | 功能障碍 | |
| 头痛 | 无 | 偶尔 | 经常，能忍受 | 需服药 | |
| 心悸 | 无 | 偶尔 | 经常，不影响 | 需治疗 | |
| 皮肤蚊走感 | 无 | 偶尔 | 经常，能忍受 | 需治疗 | |
| 性生活 | 正常 | 性欲下降 | 性生活困难 | 性欲丧失 | |
| 泌尿感染 | 无 | 偶尔 | >3次/年，能自愈 | >3次/年，需服药 | |
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