——欧洲危重病医学会腹腔问题工作组指导意见（the ESICM Working Group on Abdominal Problems）
摘要 目的：危重病患者的急性胃肠功能障碍与衰竭日益得到重视。以往关于急性胃肠功能障碍与衰竭的多种定义使得不同的研究难以相互比较。因此，由一个国际工作小组召开会议，对急性胃肠衰竭及胃肠症状进行规范化的定义，并对治疗观点加以综述。方法：欧洲危重病医学会腹腔问题工作组基于现有证据及目前对病理生理学的理解，提出了重症患者胃肠功能障碍的定义。结果：提出了急性胃肠损伤（Acute gastrointestinal injury，AGI）的定义及严重程度分级（分为四级），以及喂养不耐受综合征、胃肠症状（例如呕吐、腹泻、胃肠瘫、胃残余量增多）。急性胃肠损伤是一种发生于重症患者、由急性疾病导致的胃肠道功能异常。AGI分级：I级=发生胃肠功能障碍或衰竭的风险升高（具有自限性）；II级=胃肠功能障碍（需要干预）；III级=胃肠功能衰竭（干预后胃肠功能不能恢复）；IV级=明显表现出胃肠功能衰竭（直接威胁生命）。本文还提出了关于急性胃肠障碍治疗的现有证据及专家意见。结论：本文基于现有医学证据及专家意见提出了胃肠功能障碍的定义、分级、处理建议，WGAP推荐将上述定义应用于临床与研究领域。
关键词 胃肠功能 衰竭 症状 喂养不耐受 重症监护 定义 分级
背景介绍
10年前举行的一次关于危重病患者胃肠道功能的圆桌会议得出这样一个结论：肠功能是影响ICU患者预后的决定性因素。然而关于危重病胃肠功能障碍尚无客观的、具有临床意义的定义。此外，会议还提出未来关于胃肠功能障碍的定义应包括严重程度的分级。
定义胃肠功能障碍首先应明确胃肠功能的概念。胃肠道除消化功能外还具有内分泌、免疫和屏障功能。目前临床上对胃肠功能减弱的评估方法多为直观而并非客观的，因此，内分泌、免疫和屏障功能障碍在以往的文献中并未详细阐述。
几项研究证实胃肠症状在ICU患者中极为常见，一天至少存在一种症状以上者高达62%。更多的证据显示危重病患者发生胃肠功能障碍与不良预后相关。
胃肠症状各自有不同的定义被使用，缺乏评估胃肠功能的生物标记物使得该领域的研究滞后，并影响了对胃肠功能障碍（也是器官功能衰竭的一种）的评估。尽管血浆瓜氨酸和肠脂肪酸结合蛋白可能作为反映小肠功能的标记物，但它们是否能应用于临床指导诊断和治疗胃肠功能障碍仍不清楚。
处理胃肠功能障碍的策略进展缓慢，且目前多基于经验而非证据，这至少部分归咎于缺乏正式的定义和分级。
越来越多的证据显示早期制定预案并以目标为导向的监护治疗能改善危重病患者的器官功能及预后。明确胃肠功能障碍的定义（作为MODS的一部分）和它派生出的SOFA评分，将确立集束化治疗的基础（防止和治疗胃肠功能障碍），同时有利于支持新的治疗策略。
鉴于上述原因，WGAP提出一系列定义和危重病人胃肠功能障碍的分级，可应用于临床及研究目的。器官功能障碍是一个连续的生理紊乱过程，胃肠功能障碍用于描述多种胃肠症状（腹泻、呕吐）及ICU以外的诊断名称（胃肠炎）。因此提出“急性胃肠损伤”这一表述方式。
证据质量等级和推荐强度见表1
证据质量
A 高 RCT或meta分析
B 中 降级的RCT或升级的观察性研究
C 低 较好的观察性研究
D 非常低 病例报道或专家意见
推荐等级
1强 推荐
2弱 建议
结果
1.胃肠功能
人体的胃肠道具有多种功能，包括促进营养素及水的消化吸收、屏障功能（控制并调节肠腔内微生物及其产物的吸收），内分泌和免疫功能。维持上述正常功能需要如下条件：灌注、分泌、运动、胃肠道与微生物协调的相互作用（足够的食物灌注、各种消化液及免疫物质的分泌、正常的胃肠蠕动、与肠道共生菌的相互作用）。因为目前缺乏评估胃肠功能的工具或标记物，我们尚不能确定地提出何为急性疾病条件下的正常胃肠功能。
2.急性胃肠损伤（AGI）及分级
急性胃肠损伤一种发生于危重病患者、由急性疾病导致的胃肠道功能异常（急性病引起的危重患者[ICU内]胃肠功能障碍）。依据严重程度分级如下：
2.1AGI I级（具有发生胃肠功能障碍或衰竭的高危因素）：胃肠道功能部分受损，表现为与已知的某个病因相关的、暂时的胃肠症状（一次打击后出现的胃肠道症状）。例如：腹部外科手术后最初几天恶心和/或呕吐，术后无肠鸣音，休克早期肠道动力减弱。
处理：常伴随一般状态的好转而消失，不需针对胃肠症状给予特殊干预措施，除非需要静脉输液满足液体需求。建议早期肠内营养，损伤后24-48小时内开始（1B）。尽可能减少使用削弱胃肠动力的药物（例如儿茶酚胺、阿片类）（1C）。
2.2AGI II级（胃肠功能障碍）：胃肠道不能完成消化和吸收以满足人体对营养素和水分的需要。与胃肠问题相关的患者一般状态无变化。这种情况的特点是：急性发生的胃肠症状，需要外界干预才能完成对营养素和水分的消化吸收；发生于先前未给予胃肠干预措施的情况下，或先前给予腹腔相关的干预措施、但发生了超出预想的严重情况。例如：胃轻瘫伴有胃残余量增多或反流，下消化道麻痹，腹泻，腹腔内高压I级（IAP12-15mmHg），肉眼见胃内容物或粪便内有血。如果尝试肠内喂养72小时内不能达到至少20kCal/kg/日的喂养目标，即存在喂养不耐受。
处理：需要考虑采取措施处理此种情况，并预防胃肠道功能衰竭的进展（例如：处理腹腔内高压[1D]；应用促进胃肠动力药物恢复胃肠道运动功能[1C]）。肠内喂养应当开始或继续。对于胃残余量增多/反流或喂养不耐受的病例，应当考虑定期尝试小剂量肠内营养（2D）。有胃轻瘫的患者在促胃肠动力药物治疗无效时，应考虑开始幽门后喂养（2D）。
2.3AGI III级（胃肠功能衰竭）——胃肠功能丧失，尽管给予干预亦不能恢复胃肠功能，一般状态无改善。临床表现为持续存在的肠内喂养不耐受，给予治疗后（红霉素、幽门后置管喂养）亦无改善，导致MODS持续或恶化。例如：尽管给予治疗，喂养不耐受持续存在——胃残余量多，持续性的胃肠麻痹，出现肠管扩张或进一步加重，腹腔内高压进展为II级（IAP15-20mmHg），腹腔灌注压降低（APP<60mmHg）。喂养不耐受存在，且可能与MODS的持续存在或恶化相关。
处理：阻止胃肠功能衰竭加重（例如：监测并针对IAH给予靶向治疗[1D]）。除外尚未明确诊断的腹腔问题/排除可能存在的腹部其他问题（如胆囊炎、腹膜炎、肠缺血等）。The medications promoting
GI paralysis have to be discontinued as far as possible：尽可能停用导致胃肠瘫的药物/改善胃肠麻痹的药物尽可能停用(1C)。早期肠外营养（住ICU不足7日）用以补充肠内营养的不足，这种治疗措施与院内感染发生率增高相关，应予避免（2B）。应当考虑定期尝试小剂量肠内营养（2D）。
2.4AGI IV级（胃肠功能衰竭并严重影响远隔器官的功能）——AGI进展，直接或立即威胁生命，伴有MODS和休克恶化。当AGI导致患者一般状态急剧恶化，伴有远隔器官功能障碍。例如：肠缺血伴肠坏死，胃肠道出血导致失血性休克，Ogilvie’s综合征，需减压的腹腔间隔室综合征。
处理：需要开腹手术或其他紧急干预措施来挽救生命（例如：结肠镜行结肠减压）（1D）。无有效的保守治疗方案。
对于以往存在慢性胃肠疾病的病人，鉴别急性胃肠问题非常困难。我们建议：对于可能归因于慢性胃肠疾病（克罗恩病）的病例（胃肠出血、腹泻），仍然使用相同的定义。长期使用肠外营养的病人，应考虑存在慢性胃肠功能衰竭（相当于AGI III级），无法通过新的急性干预措施来恢复胃肠功能/其胃肠功能无法通过干预来恢复。但是，应注意监测腹腔高压并除外新出现的急性腹腔问题，这与AGI III级的处理是相似的。
2.5原发性与继发性AGI
原发性AGI与消化系统器官的原发疾病或直接损伤相关（第一次打击first hit）。通常在消化系统发生损伤后早期出现（在最初几天内）。例如：腹膜炎、胰腺或肝脏疾病、腹部手术、腹部创伤等。
继发性AGI是机体对危重病反应的结果，消化系统无原发病（第二次打击）。在消化系统无直接损伤的情况下发生。例如：肺炎、心脏病、非腹部手术或创伤、心肺复苏后病人的胃肠功能障碍。
3.喂养不耐受综合征（Feeding intolerance syndrome，FI）
喂养不耐受综合征：各种临床因素导致的肠内营养不耐受的通称（呕吐，胃残余量多，腹泻，胃肠道出血，肠道-皮肤瘘），常有多个症状并存，诊断主要根据临床评估，并无单一症状或数值能定义FI。常存在以下几个征象：
尝试肠内喂养72小时内不能达到至少20kCal/kg/日，或无论任何临床原因导致的不得不终止肠内喂养。注意以下情况不能考虑存在FI：选择性地规定不用肠内喂养，因为操作程序停止或中断肠内喂养。特殊情况下的FI：因为存在肠道与外界相通的瘘管导致患者不能应用肠内喂养，应考虑存在FI；如果患者进行了ACS外科干预，或为敞开的腹部更换外科敷料，术后应立刻考虑FI存在，除非肠内喂养能够实施。
处理：FI需要努力维持并恢复胃肠功能：应用削弱胃肠动力的药物，应用促胃肠动力药物和/或通便药物（1C），控制腹腔内压力。定期尝试小剂量肠内营养。对于不能耐受肠内喂养的病人应考虑补充肠外营养（2D）。最近的证据显示推迟肠外营养至1周后比早期应用PN能提高疾病恢复率（2B）。
4.腹腔内高压（Intra-abdominal hypertension，IAH）
4.1IAH是指间隔1-6小时分别至少测定两次腹腔内压力（IAP），IAP>=12mmHg。
正常IAP为5-7mmHg。IAP具有变异性和较大的波动。一天进行4次以上测量后得到IAH平均值若>=12mmHg应考虑存在IAH。
处理：监测液体复苏的量对于避免补液过量是必要的（1C）。具有原发性腹腔内高压的患者术后应用持续胸段硬膜外麻醉可降低腹腔内压力（2B）。建议应用鼻胃/结肠减压促进胃肠腔内容物的排出（2D）。对于腹腔积液的患者，推荐经皮放置减压管（1C）。抬高床头超过20度可增加发生IAH的风险（2C）。神经肌肉阻滞剂降低IAP，但可能导致许多不良反应，仅在特殊选择的病人中考虑使用（使用需谨慎！）（2C）。
4.2腹腔间隔室综合征（Abdominal compartment syndrome，ACS）定义为持续升高的腹腔内压力（间隔1-6小时分别进行标准化的测定至少两次），IAP>20mmHg，伴有新出现的器官功能衰竭。
处理：尽管减压仍是唯一对ACS有效的处理措施，确切的适应征和处理时机仍有争议。目前推荐：应用其他治疗仍然难治的ACS患者应进行外科手术减压挽救生命（1D）。对于具有IAH/ACS多重危险因素的患者，应考虑开腹手术时预先减压（pre-emptive decompression at the time of laparotomy）（1D）。绝大多数严重的腹主动脉瘤破裂或腹部创伤，最初即用mesh closure（网筛关腹）以避免ACS的发生（1C）。
5.胃肠症状
5.1呕吐：发生任何可见的胃内容物反流涌出，不论胃内容物量的多少。
呕吐通常定义为由于胃肠和胸腹壁肌肉收缩导致的胃肠内容物经口吐出。与呃逆相比，呕吐时胃内容物更容易进入口腔，这种情况在ICU病人中经常无法察觉到，因此应将呃逆与呕吐同等对待。
处理：有几项指南提出了恶心、呕吐的预防和治疗。然而并无研究提出如何处理ICU机械通气病人的呕吐，因此本文无具体推荐意见。
5.2如果单次测量的容积超过200ml应考虑胃残余量增多。并无充足的科学证据或病理生理基础用来定义胃残余量增多的精确数值。胃残余量的测量既未标准化也未经验证。建议在胃残余量大于200ml时进行仔细的床旁评估，但仅仅因为残余量在200-500ml之间就自行停止肠内营养，这种做法应予避免。尽管缺乏科学依据，WGAP成员用24小时胃残余总量超过1000ml作为胃排空异常的标志，需要特殊关注。
处理：静脉应用胃复安和/或红霉素推荐用于处理胃残余量增多，不赞成使用西沙必利（1B）。不推荐常规使用胃肠动力药物（1A）。针灸可能促进神经外科ICU病人的胃排空（2B）。应用阿片类药物和深度镇静应避免或尽可能减少。如果单次测量胃残余量超过500ml建议停止经胃喂养，这时应考虑幽门后喂养（2D）。不推荐常规使用幽门后喂养（2D）。在少数病例中，幽门后喂养可导致严重的小肠扩张和穿孔。
5.3腹泻定义为每天排稀便或水样便>=3次，且粪便总量大于200-250g/日（或超过250ml/日）。正常排便次数波动于每周三次到一日三次之间。腹泻分为分泌性、渗透性、动力性和渗出性腹泻，但在ICU中多分为疾病、食物或喂养、药物相关性腹泻。
处理：对症治疗——补充液体和电解质、维持血流动力学稳定、保护器官功能（例如纠正低血容量以避免肾功能损伤）是基本治疗（1D）。同时，尽可能发现并去除诱因（例如泻药、山梨醇、乳果糖，抗生素）或治疗原发病（吸收不良、炎症性肠病）。危重病人的喂养相关性腹泻可能需要减慢肠内营养输注速度、调整喂养管的位置或将营养液稀释。 添加可溶性膳食纤维延长食物在胃肠道的通过时间（1C）。仅在严重或反复发生的难辨梭菌芽胞杆菌相关性腹泻时，口服万古霉素优于甲硝唑（2C）。
5.4胃肠出血是任何发生于胃肠腔内的出血， 呕吐物、经胃吸引出的液体或粪便中可见血液可证实诊断。无症状的、内镜下可见的粘膜破坏发生于绝大多数的ICU患者。临床可见的胃肠出血反映较大范围的胃肠粘膜破坏，见于5-25%的ICU患者。具有重要临床意义的出血（clinically important bleeding）定义为明显的出血影响血流动力学或需要输血，发生于1.5-4%的机械通气患者。
处理：临床可见的胃肠出血病例，血流动力学状态决定治疗方案。出血伴有血流动力学不稳定时应选择内镜检查作为诊断工具，但当出血持续进行且出血量大时，除了合理的内镜检查评估，应用血管造影是恰当的（2C）。推荐早期进行上消化道内镜检查（24小时内）（1A），除非患者具有急性静脉曲张出血（例如食管胃底静脉曲张导致的上消化道大出血），否则应考虑迅速进行内镜检查（12小时内）（2C）。可应用肾上腺素注射，并联合内镜下钳夹、热凝或注射硬化剂（1A）。不推荐常规进行二次内镜检查，但对于再出血的病例推荐二次尝试内镜治疗（1A）。具有胃肠出血证据但上消化道内镜检查结果为阴性的病例，应进行结肠镜检查，若结肠镜检查结果为阴性应进行推进式小肠镜检查（双气囊小肠镜？）（2C）。持续出血但内镜检查结果为阴性，应考虑开腹手术联合术中内镜或介入放射学检查（2C）。
5.5 下消化道麻痹（麻痹性肠梗阻）是由于肠蠕动减弱导致的粪便不能通过肠道。临床征象包括连续三天或三天以上未排便并除外机械性梗阻。肠鸣音可以存在或不存在。
ICU以外，便秘和顽固性便秘包括不舒适或偶发的肠道运动、粪便硬和排便疼痛。因为ICU患者不能表述上述症状，我们建议应用下消化道瘫（paralysis of lower GI tract）这一术语。多数关于ICU的流行病学研究选用3天作为时间分界。
处理：抑制胃肠动力的药物（儿茶酚胺、镇静药物、阿片类）必须尽可能停用，纠正削弱胃肠动力的情况（高血糖、低钾血症）（1C）。由于起效缓慢，通便药物必须早期开始使用或预防性给药（1D）。鉴于阿片类拮抗剂的长期效应和安全性仍不清楚，不推荐常规使用（2B）。多潘立酮、胃复安和红霉素用于刺激上消化道运动（胃和小肠），而新斯的明刺激小肠和结肠运动。尽管缺乏良好的对照性研究和有效的证据，我们推荐以下标准化治疗方法：使用促胃肠动力药物处理胃肠动力紊乱（1D）。
5.6 肠鸣音异常
正常肠鸣音波动于5-35次/分，肠鸣音异常的临床表现并不确切。听诊技术并未被证实有益。作者建议至少在腹部两个象限听诊至少1min，在短时间内至少再重复听诊一次。听诊前触诊腹部可刺激肠蠕动，使得本不存在肠鸣音的部位随后出现肠鸣音。
5.6.1 无肠蠕动——仔细听诊后未闻及肠鸣音。肠鸣音完全丧失是不正常的。然而应认识到，肠鸣音存在并不能确定肠道运动正常，肠鸣音重新出现与胃肠瘫改善不是相互关联的。
5.6.2 肠蠕动亢进——听诊时肠鸣音过多。肠蠕动亢进是一种消化道过度运动的状态，肠梗阻时发生于部分肠管， 用以克服梗阻状态。
处理：对于无肠鸣音或肠鸣音异常无特殊建议。
5.7 肠管扩张：结肠直径>6cm（盲肠直径>9cm）或小肠直径>3cm。通过立位腹平片或CT诊断均可。肠管扩张是胃肠道任何部位梗阻的常见征象，也可见于无肠梗阻的情况下。结肠炎导致的中毒性巨结肠和急性结肠假性梗阻或Ogilvie’s综合征，这些术语用以描述急性严重的结肠扩张。
处理：纠正水电解质紊乱、鼻胃管减压可能 有益（1D），尽管不推荐选择性的开腹手术（elective laparotomy）后常规留置鼻胃管（1A）。盲肠直径>10cm且24小时内无改善的患者在除外机械性梗阻后，可考虑静脉应用新斯的明（2B）。盲肠直径>10cm且且保守治疗24-48小时仍无改善的患者，非手术减压推荐应用结肠镜（1C）。结肠镜减压有效率高达80%，但具有一定的并发症和死亡风险。保守治疗联合结肠镜可持续48-72小时，除非盲肠直径>12cm（2C）。保守治疗无反应的病例具有外科手术指征，否则有肠穿孔的致命风险（1D）。如果条件适当，应用腹腔镜技术联合胸段硬膜外麻醉可增强腹腔手术后的肠功能（1B），可预防肠管扩张的发生。
6.喂养协定
食物摄入减少并导致营养不良是影响院内死亡率的危险因素。欧洲肠内外营养学会（ESPEN）指南中提出了重症监护营养支持的推荐意见。基于指南的喂养方案应在各个机构施行。因各种院内干预措施导致的肠内喂养中断时间应尽量减少。有必要每日评估肠内营养是否足够。
7.处理AGI的流程图见图1（见最后一页）
讨论
现有的文章提出的术语和定义旨在提供临床定义，可用于不同的ICU和临床条件下。我们的方法与那些通常使用的定义、治疗推荐证据等级相似。现有文献的主要局限性在于缺乏客观的胃肠功能测量指标。鉴于这一领域的证据不足，定义主要基于专家意见制定而成。目前的原稿中并未完整描述AGI的诊断程序。
我们的分级体系并非建立于确定的数值基础上且尚未得到确认。未来的研究无疑需要确定胃肠功能的测定方法，并可重复使用。目前，AGI分级的描述极为复杂，相同等级的AGI可能具有不同的临床表现。评分在一定程度上可能依赖于实施的某种治疗。事实上，其他器官功能障碍评分（如SOFA评分）也是首先制定，随后才能证实。此外，SOFA评分中最常用的心血管系统评分，根据平均动脉压及血管活性药物/正性肌力药物的剂量评定，后者明显依赖于治疗措施。
尽管存在许多广为人知的局限性，阻碍了这一领域的发展，我们仍需要继续进步，建议开始使用本文提出的概念。
要点
本文提出的术语和定义应当在今后的研究中进行更好的临床交流及比较。完善定义是获取这一领域更多知识的第一步。我们提出了AGI的定义及严重程度的分级（四级）。AGI I级：发生胃肠功能障碍或衰竭的风险升高（具有自限性）；II级（胃肠功能障碍）：需要干预才能恢复胃肠功能；III级（胃肠功能衰竭）：干预措施不能恢复胃肠功能；IV级：明显表现出胃肠功能衰竭，直接威胁生命。WGAP建议使用以上提出的定义，直到得出更为广泛的一致结论之前。我们鼓励进行研究来定义危重病人胃肠功能的详尽特点，仅推定出了一般临床治疗方法。
图1 诊断和处理AGI指南
