器质性精神障碍是一组由脑部疾病或躯体疾病导致的精神障碍。由脑部疾病导致的精神障碍，包括脑变性疾病、脑血管病、颅内感染、脑外伤、脑瘤等所致精神障碍。躯体疾病导致的精神障碍只是原发躯体疾病症状的组成部分，也可与感染、中毒性精神障碍统称为症状性精神障碍。

第一节  临床特点

器质性精神障碍的临床表现多种多样，主要决定于起病缓急、病变部位及范围和脑功能损害的广泛程度，而不取决于病因的特异性。主要临床类型有急性器质性精神综合征（谵妄综合症）和慢性器质性精神综合征（痴呆综合症）。

一、谵妄综合症

谵妄综合征是一组表现为急性、一过性、广泛的认知障碍，尤以意识障碍为主要特征的综合征。因为它往往是急性起病、病程短暂、病变发展迅速的中毒感染、脑外伤等病变，故又称急性脑病综合征或急性错乱状态。

谵妄综合征病因

原发于脑部的疾病，如感染、肿瘤、外伤、癫痫及卒中；作用于脑部的系统疾病，尤其是代谢与内分泌疾病，全身性感染，心血管病及胶原性疾病；外源性物质中毒，即药物、工业、植物或动物来源的中毒； 滥用成瘾物品而产生的戒断现象，多发生于酒精及镇静催眠药物依赖。

（一）临床表现

谵妄常急骤起病，有时可见某些前驱症状，如焦虑、不宁、恐惧、对声光敏感、失眠、恶梦等。

1.意识障碍  主要是意识清晰水平的下降。表现为清醒程度下降以及对外界的感觉与注意减退。轻者可为神志恍惚，反应显得迟钝，谈话离题，心不在焉。常呈昼轻夜重的波动，有些患者的谵妄仅于夜间出现，白天清醒时间缩短，呈现困倦和嗜睡，而夜间则见清醒，并出现激动不安，因此，正常睡眠—清醒周期被打乱，甚至颠倒。

2．认知障碍  

（1）知觉障碍：包括有错觉、幻觉、定向障碍。错觉中以错视最常见，其次为错听。幻觉以幻视最多见。定向障碍根据谵妄的严重程度从轻到重一般依次为时间—地点—人物—自我定向障碍。

（2）思维障碍：注意力显得松散、凌乱；推理与解决问题的能力受损；常有继发于幻觉或错觉的妄想，这些妄想系统性差，持续时间短，呈片断性，有别于功能性精神病的妄想。

  （3）记忆障碍：以即刻记忆和近记忆障碍最明显，患者尤以新近事件难以识记，对病中经过大多不能回忆。

3.情绪改变   早期多呈轻度抑郁、焦虑、易怒；病情加重时，情绪变得淡漠；如伴有精神运动性兴奋，则情绪呈恐惧、激越或迷惑。

4.行为反应  患者的精神运动性行为可以减少或增多，患者可从少动安睡状态，突然转入兴奋骚动。

（1）活动过少型：可能处于嗜睡、呆滞、少语、动作减少、甚至呈亚木僵状态，幻觉和错觉不突出

（2）活动过多型；多数呈现骚动不安、高声乱语、错觉和幻觉。

谵妄状态一般可持续5～7天，而获缓解。如病情继续发展，未予控制，则可出现昏迷、死亡或残留遗忘—痴呆综合征。 

（二）治疗原则

1.病因治疗  寻找和治疗导致谵妄的基本病因，如迅速解除原有的心力衰竭或呼吸道感染等因素，一旦脑缺氧减轻，急性谵妄便可得到迅速改善。 

2.对症治疗  针对患者的精神症状给予精神药物治疗。但要注意尽量小剂量、短期治疗，以防止药物加深意识障碍。同时，应根据病情给予输液以维持电解质平衡、营养及适当维生素供给。

3．支持性治疗   应将患者置于安静、光线充足，陈设简单的房间，最好有亲人陪伴，以减少其焦虑、激动和定向障碍。良好的护理是治疗中的重要环节，应给予安慰、解释、保证和防止意外发生。护理人员应接受识别谵妄早期症状的训练。夜间医护人员对患者的观察尤为重要。 

二、痴呆综合症

阿尔茨海默病(AD)

是病因未明的原发性退行性脑变性疾病。多起病于老年前期或老年期，潜隐起病，缓慢进展且不可逆，以智能损害为主。本病约占全部痴呆患者的55%，目前已成为发达国家主要保健和社会问题之一。流行病学资料显示，65岁以上人群中痴呆患病率为4%～6%，并随年龄增长而增高，80岁以上老人的患病率为20%左右。部分患者有明显阳性家族史，推测可能为常染色体显性遗传。以美国肯塔基大学Snowdon为首的一些学者，在1996年发表了一项有关修女的研究，发现早年语言能力低可能是晚年罹患阿尔茨海默病及认知功能差的一个危险因素。

痴呆综合症是指以大脑认知功能的全面受损，缓慢出现全面智能障碍为主的综合症。因多见于起病缓慢、病程较长的慢性脑部病变，故又称为慢性脑病综合征。

（一）临床表现

1.认知障碍  

（1）记忆障碍  病初对近事遗忘较常见，工作能力下降，常出差错；随着记忆缺损加重，可有错构或虚构记忆；记忆障碍严重时、定向能力也丧失。                   (2)智能损害  思维和推理能力损害，表现为认识功能减弱，领悟困难，理解和判断全面障碍的痴呆；少数患者可有幻觉或荒谬的妄想；晚期患者思维贫乏，兴趣减少，反应迟钝、言语零乱、有持续言语或失语。

2.情绪改变   早期患者情绪表现焦虑、抑郁或不稳定；逐步变得迟钝、淡漠；有时在无明显外界诱因时，会突然暴怒。

3.人格与行为改变   病前的人格特征和行为模式发生明显改变，通常表现兴趣减少、主动性差、生活懒散、不爱清洁、不修边幅，自我控制能力减弱、情绪易激惹，不负责任，可出现偷窃，少数人还可出现性攻击行为。

（二）治疗原则

1.病因治疗  已明确病因者，应尽早采取措施，去除病因。如抗感染、清除进入体内的毒物、颅内占位病变的去除、补充缺乏的维生素和营养物质等。

2.对症治疗  抗精神病药物可用于治疗精神病性症状、激越或攻击行为。但由于抗精神病药物可导致迟发性运动障碍，因此要从小剂量开始，缓慢加量；待症状缓解后需逐渐减量或停药。抗抑郁药可用于痴呆伴抑郁的患者，可明显改善痴呆综合症。

3.支持性治疗  提供充足的营养、适当运动、改善听力等。给患者提供安全、舒适的生活环境，最好是在家里。同时指导家庭成员，给患者提供切实可行的帮助。

血管性痴呆(VD)

是指由于脑血管病变导致的痴呆。VD发病率与年龄有关，男性多于女性。导致VD的危险因素尚不清楚，但通常认为与卒中的危险因素类似，如高血压、冠状动脉疾病、房颤、糖尿病、高血脂、吸烟、高龄、既往卒中史等。临床表现与AD比较，VD的起病相对较急，病程可呈阶梯式恶化且波动较大。VD较多出现夜间精神紊乱，人格改变较少见，早期自知力存在，可伴发抑郁、情绪不稳和情绪失控等症状。患者认知功能缺损通常较局限，记忆缺损可能不太严重。

第二节  护理程序的应用

一、护理评估与护理诊断

（一）护理评估

采用交谈、观察、身体检查及查阅病历记录、诊断报告等方式，收集有关急性、慢性患者及危重患者目前健康状况的主、客观资料等。

1. 生理状况   评估患者有无意识障碍、睡眠异常、排泄异常，有无作呕反射或呕吐、呼吸速率、脉搏速率、血压情况；皮肤颜色、弹性等。

2.认知活动   评估患者有无注意力不集中，记忆、分析、判断及计算能力是否降低；有无错觉、幻觉等。

3.情感活动   评估患者有无情感淡漠或焦虑。

4.人格方面   评估患者有无人格改变的表现。 

（二）护理诊断

1. 有受伤的危险   与患者处于意识障碍状态及不熟悉的环境、生活方式的改变；照顾者没有经验等有关。

2. 营养失调低于机体需要量   与患者咀嚼或吞咽困难、不思饮食、获取食物困难、缺乏营养知识、情绪紧张、心情抑郁而厌食及如老年人因缺齿、味觉改变等有关。

3. 吞咽障碍   与神经肌肉受损、面部麻痹有关。

4. 急性意识障碍   与脑结构性改变、感染性因素、癫痫及环境或人际关系的不良刺激有关。

5. 有自杀的危险    与患者处于抑郁状态、支持系统不足、患者无安全感或有自我生存危机有关。

6. 有暴力行为的危险     与身体不适、睡眠型态改变；感知觉障碍；极度焦虑、惊恐或愤怒反应等有关。

7. 不合作   与患者否认疾病；患者或家属对治疗缺乏信心、缺乏有关知识；患者与照顾者关系不好、对提供照顾或对环境不满意等因素有关。 

8. 睡眠型态紊乱   与疼痛、不舒适；焦虑、恐惧，兴奋、抑郁不良情绪；患者缺乏运动或活动过多，白天睡眠过多及生活方式或环境改变等因素有关。

9. 生活自理能力缺陷   与意识障碍；神经、肌肉功能障碍；焦虑、抑郁，认知障碍；及老年人的视力和运动能力下降有关。

二、护理目标与护理措施

（一）护理目标

1. 患者能够减少或不发生外伤的危险  表现在照顾者看护或协助下很少有外伤发生。

2. 患者将能从口摄入足够的营养，或增加摄入营养物的品种和数量。患者表现为在得到治疗、护理帮助后，按时获得食物。

3. 患者能够在进食和饮水后，表现为不发生误吸和噎食的危险。有些患者能叙述进食、吸水时注意事项。

4. 患者能够保持良好的意识水平，表现为意识清楚或意识障碍无进一步加重。

5. 患者能够自诉与其情感状态有关的感受；确认产生自杀观念及其行为的后果。或表现为接受护理人员或照顾者的护理帮助与支持。家庭成员能够正确评价患者所需帮助并给予关心和支持。

6. 照顾者和周围人不发生受伤、患者所处环境不受破坏。

7. 患者表现合作，并能理解不合作的后果。或患者能够在鼓励和提醒下勉强接受治疗和护理；或患者表现不再拒绝治疗和护理。

8.患者能够得到充足的睡眠，或睡眠量有增加，表现精神面貌较好。

9.患者的生活自理能力提高。

（二）护理措施

1. 为意识障碍、智能障碍和特别是较重者安排专人护理，或指导协助照顾者做好患者的安全护理。

2. 做好进食前后患者口腔卫生；鼓励患者与其他人共餐，提供愉快、舒适、优美的进餐环境；允许患者选择个人嗜好食物，帮助代购或准备食物。对于不能进食或不宜进食的患者，采用鼻饲或其他途径保证摄入足够营养。

3. 监测患者吞咽反射情况；注意防止患者口咽分泌物吸入气管或支气管的危险；为刚刚消除吞咽障碍及吞咽障碍较轻的患者喂食时，仍应注意少量慢速进行。

4. 除昏迷状态患者外，需向患者介绍环境，且在改变患者居室及房内布局时，或行操作前做详细解释，以减轻患者焦虑或恐惧，并争取患者合作。可使用日历、钟表帮助患者恢复时间定向力；为患者提供他熟悉的相片等物品，帮助患者恢复记忆力。鼓励患者表达自己的想法和要求。保证患者足够的休息和睡眠，以利病情恢复防止加重意识障碍程度。其他按昏迷患者护理常规或意识障碍护理常规护理。

5. 减少或去除危险因素；积极配合医生治疗，改善患者情绪；主动关心患者，及时给予护理帮助。同时做好心理护理。

6.尽量满足患者的合理需要，为患者安排适宜的娱乐活动、作业劳动。做好患者个人卫生、饮食、睡眠等护理。健康教育和指导：告诉患者及照顾者与患者暴力行为发展的有关因素；鼓励患者表达不适及提出要求。若可能，告诉患者暴力行为的后果，并教给患者如何努力克制暴力行为发生。

7. 对因智能障碍而导致不合作的患者治疗护理时，应耐心给予解释和鼓励，防止批评指责患者。对有意见的患者，还应及时了解情况，并努力改进工作。满足患者合理要求，并做到主动关心、接近患者，争得患者合作。应给予患者或照顾者有关疾病、治疗及护理方面知识的健康教育和指导；指出不合作将给患者健康产生的不良后果。鼓励患者及照顾者表达想法和要求。

8. 尽量减少或消除影响患者睡眠型态的相关因素，如治疗躯体、精神不适和疾病；及时妥善处理好患者的排泄问题。协助医生调整影响睡眠规律的药物种类、剂量或给药时间。为患者安排合理的运动、活动及减少白天卧床、睡眠。帮助患者适应生活方式或环境的改变。夜间患者睡眠时，除必要的观察和操作外，不宜干扰患者睡眠。应通过进行有针对性的心理护理，减轻患者的焦虑、恐惧、抑郁，及兴奋程度，从而改善患者的睡眠。

9. 向患者和照顾者说明营养、个人清洁卫生的重要性。教给患者及照顾者进食、喂食，洗澡及个人清洁卫生的技能。向患者及照顾者说明保持和获得自理能力与生活质量及满足个人心理需要的关系。教给患者及照顾者使用辅助设备的方法。

三、护理评价

1．患者所存在的护理问题是否去除；

2．患者的危险因素是否减少；

3．患者能否得到足够营养；

4．患者吞咽障碍是否去除；

5．患者睡眠型态紊乱是否改变。

谁将来可能会老年痴呆？ 

     日本最新一期《AREA》杂志，认为退休后易得老人痴呆症的上班族类型有下列几种：对年节送礼馈赠非常热心；对上司绝对服从、对下属相当严厉；喜欢将部下的功劳归己，将自己的失败归人；假日与家人外出时习惯穿西装打领带；对演艺界绯闻或家人闲聊话题完全摸不着边；不善闲谈、不会讲笑话、缺乏幽默感；一点也不觉得猫、狗等小动物可爱；生活步调相当固定，不被同事或部下喜欢；对同事或朋友的升迁反应过敏；对音乐、电影毫无兴趣，并且对玩电子游戏嗤之以鼻。 

拓展练习题

1.比较谵妄综合征与痴呆综合症临床表现的特点。

2.说出以下案例患者的护理目标与护理措施。

案例一  患者，女，69岁，因“头部外伤疼痛2小时就诊。门诊后即行头颅CT检查，无明显异常，遂诊断为“头部外伤”而入院观察。当晚无明显诱因出现意识障碍，烦躁不安，胡言乱语，实验室检查无明显异常，诊断为谵妄综合征，给予奋乃静5mg肌注缓解，然后用大剂量维生素C、维生素B及高能量合剂静滴，持续3天后精神症状好转，治愈出院后随访1年，无任何精神障碍。

案例二  患者，男，72岁，已婚，退休。进行性记忆和生活自理能力下降已2年。2年前开始出现记忆力问题。初时表现为记不住客人的名字，记不住看过的新闻等。记忆下降逐渐明显，以致重复购买相同的食品，烧水忘了关火而将水壶烧干，并发展到遗失贵重物品包括钱包和存折等。2个月前上街，出现找不到回家的路，以致家人四处寻找。过去注意仪表，病后却懒于洗澡换衣，最近连吃饭也要家人督促。记忆力检查提示近记忆很差，如不能回忆早餐内容等。未发现典型的幻觉、妄想及抑郁、焦虑情绪等，但情感反应较简单、冷漠。 下载本文