PCI PA-DSS 要求和安全评估程序，1.2 版

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附录 C ：认证证明 2008 年 10 月

2008 PCI 安全标准委员会版权所有

附录 C ： 认证证明

提交说明

支付应用程序合格安全性评估商（PA-QSA ）必须填写该文件，用以说明按照“支付应用程序数据安全标准 (PA-DSS)”对支付应用程序所做的认证情况。填写完本“认证证明”中的所有相关栏目，然后将其与“PA-DSS 认证报告 (ROV)”和完成的“PA-DSS 附录 B ”一起提交给 PCI SSC 。 一旦支付应用程序得到 PCI SSC 的认可，它将作为 PA-DSS 认证支付应用程序公布在 PCI SSC 的网站清单上。

PA-QSA 与支付应用程序软件供应商应当填写所有栏目，然后按照 PCI SSC 中有关报告加密与提交的说明，将该文件随同所有必要认证文件的复本提交给 PCI SSC 。

第 1 部分：支付应用程序合格安全性评估商 (PA-QSA) 公司信息

公司名称： PA-QSA 主要联系人姓名： 职务：

电话： 电子邮件： 营业地址： 城市： 州/省： 国别：

邮编：

网址：

第 2 部分 支付应用程序供应商信息

公司名称： 联系人姓名： 职务：

电话： 电子邮件： 营业地址： 城市： 州/省： 国别：

邮编：

网址：

第 2a 部分 支付应用程序信息

请列出接受 PA-DSS 审查的支付应用程序的名称与版本号： 支付应用程序的功能（在所有合适选项前打勾）：

销售点终端 (POS) 购物车

无实卡交易 中间件

结算

网关

自动加油机

其他（请在此处写明）：

应用程序的目标市场

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附录 C ：认证证明 2008 年 10 月

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第 3 部分：PCI PA-DSS 认证

第 3a 部分 认证状态确认

基于（ROC 日期）日的“PA-DSS ROV ”中所标注的结果，（QSA 名称）于（日期）对本文件中第 2a

部分所确定的应用程序与版本的以下认证状态进行确认（打勾选择一项）：

第 3b 部分 年度重新认证确认书：

上述 ROV 中的内容仍然适用于以下的软件版本： (Payment Application Name and version).

注：第 3b 部分适用于对清单上的支付应用程序进行的必要“年度证明”，只有在上述 ROV 所包含的支付应用程序未发生任何变更的情况下，才需填写。

第 3c 部分PA-QSA 与应用程序供应商确认书

PA-QSA 负责人签名 Ç 日期 Ç

PA-QSA 负责人姓名 Ç

职务 Ç

应用程序供应商执行官签名 Ç 日期 Ç

应用程序供应商执行官姓名 Ç 职务 Ç

应用程序供应商公司代表 Ç

7

磁条数据（磁道数据）— 编译在磁条中的数据，用于实ｿｨ交易中的授权。 授权之后，机构可能不会保留完整的磁条

数据。可以被保留下来的磁道数据元素只能包括账号、失效期与姓名。

8 印在支付卡签名方格内的三或四位数值£¬用于验证无实卡交易。

9

PIN 数据 — 由持卡人在实卡交易时输入的个人识别码，和/或出现在交易信息中的经加密的 PIN 数据块。下载本文