葡萄胎

　　葡萄胎是一种良性滋养细胞疾病，又称良性葡萄胎。

　　葡萄胎的发病原因尚不清楚。目前认为可能与营养不良、病毒感染、种族因素、卵巢功能失调、细胞遗传异常及免疫功能等因素有关。

　　病理改变 

　　良性葡萄胎病变局限于子宫内，不侵入肌层，也不发生远处转移。

　　病理特点：滋养细胞呈不同程度的增生，间质水肿，间质内血管消失。

　　临床表现

　　1.病史 100%的病人有停经史，停经时间4～37周，平均为12周。

　　2.症状

　　（1）阴道流血：是最常见的症状。多数病人在停经12周左右发生不规则阴道流血。

　　（2）子宫异常增大、变软：由于葡萄胎的迅速增长以及子宫腔内出血，子宫体积一般增长较快。

　　（3）卵巢黄素化囊肿：葡萄胎病人滋养细胞过度增生，产生大量绒毛膜促性腺激素（hCG），由于大量hCG的刺激，双侧或一侧卵巢呈多发性囊肿改变，称之卵巢黄素化囊肿。若发生扭转，可出现急性腹痛，葡萄胎清除后可自行消退。

　　（4）妊娠呕吐及妊娠期高血压疾病：病人在妊娠早、中期即可出现妊娠期高血压疾病。

　　（5）腹痛：由于子宫急速扩张而引起下腹隐痛，一般发生在阴道流血前。黄素化囊肿急性扭转可为急腹痛。

　　（6）咯血：少数葡萄胎病人有咯血的症状出现，在葡萄胎排出后多能自然消失。

　　辅助检查

　　1.人绒毛膜促性腺激素测定。

　　2.超声检查。

　　治疗原则

　　1.清宫 葡萄胎一经确诊，应立即给予清除。清除葡萄胎时应注意预防出血过多、穿孔及感染。

　　2.子宫切除术 年龄超过40岁的病人，葡萄胎恶变率较年轻妇女高4～6倍，处理时可直接切除子宫、保留附件。

　　3.黄素化囊肿的处理 黄素化囊肿一般情况下不需要处理，但当发生黄素化囊肿扭转且卵巢血运发生障碍应手术切除一侧卵巢。

　　4.预防性化疗 

　　具有恶变倾向的葡萄胎病人选择性地采取预防性化疗。

　　①年龄大于40岁；

　　②葡萄胎排出前β-hCG值异常升高；

　　③葡萄胎清除后，hCG下降曲线不呈进行性下降，而是降至一定水平后即持续不降或始终处于较高值；

　　④子宫明显大于停经月份；

　　⑤黄素化囊肿直径大于6cm；

　　⑥第二次清宫仍有滋养细胞高度增生；

　　⑦无条件随访者。

　　预防性化疗一般选用单药化疗，如5-FU（氟尿嘧啶）、KSM（更生霉素）、MTX（甲氨碟呤）等。

　　护理措施

　　1.心理护理。

　　2.病情观察：严密观察病人腹痛及阴道流血情况，生命体征变化，并做好护理记录。

　　3.预防感染：病人阴道流血期间，保持局部的清洁干燥，监测体温，及时发现感染征兆。

　　4.生活护理。

　　5.清宫术的护理 

　　葡萄胎一经诊断应立即清宫，为防止术中大出血，术前建立静脉通路，备血，做好抢救措施。

　　术前协助病人排空膀胱，术中严密观察病人一般情况，测量血压、脉搏，防止出血性休克发生。

　　术后将刮出组织送病理检查。同时注意观察阴道流血及腹痛情况。

　　6.预防性化疗的护理 

　　部分病人需要进行预防性化疗，按妇科肿瘤化疗病人护理。

　　7.健康及随访指导

　　（1）饮食：高蛋白、高维生素、易消化饮食。

　　（2）活动与休息：保证充足睡眠和愉快的心情，适当活动。

　　（3）预防感染：葡萄胎清宫术后禁止性生活1个月。保持外阴清洁，每日清洗外阴。同时注意体温的变化，体温升高要随时就诊。

　　（4）避孕：葡萄胎后应避孕1年，至少半年，以免再次妊娠与恶变鉴别困难，并且病人机体的康复也需要时间。避孕方法宜选用阴茎套。

　　（5）随诊

　　①时间：葡萄胎清宫术后必需每周查血或尿的hCG1次，直到阴性，以后每月1次，半年以后每6个月1次，至少随访2年。

　　②内容：hCG、B超，胸部X线

　　③避孕：葡萄胎后应避孕1年，至少半年，以免再次妊娠与恶变鉴别困难，并且病人机体的康复也需要时间，首选避孕套。 

　　侵蚀性葡萄胎

　　侵蚀性葡萄胎，又称恶性葡萄胎，是指病变侵入子宫肌层或转移至近处或远处器官。

　　病理改变

　　（1）大体：大体可见水泡状物或血块，葡萄胎组织侵入肌层或其他部位，可见子宫表面单个或多个紫色结节，严重者可使整个肌层全部为葡萄胎组织所破坏。

　　（2）镜检：多数病例可在静脉内找到绒毛及滋养细胞，并伴有血管壁出血、坏死。

　　临床表现

　　1.病史 病人均有葡萄胎的病史，一般发生在葡萄胎清除术后6个月以内。

　　2.阴道流血 为侵蚀性葡萄胎最常见的症状。多发生在葡萄胎排出后，阴道不规则流血。合并有阴道转移结节，破溃时可发生反复大出血。

　　3.转移灶表现 侵蚀性葡萄胎最常见的转移部位是肺，其次是阴道、子宫旁，脑转移较少见。出现肺转移时，病人往往有咯血。

　　辅助检查

　　1.人绒毛膜促性腺激素（hCG）测定：正常情况下，葡萄胎清除后8～12周降至正常范围，如hCG仍持续高水平，或hCG曾一度降至正常水平又迅速升高，即考虑发生恶性滋养细胞肿瘤。 

　　2.超声检查：超声检查常可以发现广泛的肌层内肿瘤血管浸润及低阻性血流频谱。

　　3.盆腔动脉造影：了解病灶部位及侵蚀程度。

　　4.胸部X线、CT、MRI。胸部X线摄片检查可发现肺转移病灶；CT可用于发现脑转移病灶及早期肺转移病灶；MRI可用于脑转移的诊断。

　　绒毛膜癌

　　绒毛膜癌简称绒癌，是一种高度恶性的滋养细胞肿瘤。早期就可以通过血液转移至全身各个组织器官，引起出血坏死。最常见的转移部位依次为肺、阴道、脑及肝等。

　　病理改变 

　　（1）大体：增生的滋养细胞大片地侵犯子宫肌层及血管，并常伴有远处转移。

　　（2）镜检：滋养细胞极度不规则增生，增生与分化不良的滋养细胞，排列成片状，侵入子宫内膜和肌层，并伴有大量出血和坏死，绒毛结构消失。

　　临床表现

　　1.病史 临床上常有葡萄胎、流产或足月产后。

　　2.阴道流血 为最主要的症状。表现为产后、流产后，尤其是在葡萄胎清宫术后出现阴道持续不规则流血，量多少不定。

　　3.盆腔包块及内出血 因增大子宫或阔韧带内血肿形成或增大的黄素化囊肿，病人往往有下腹包块。子宫内肿瘤穿破浆膜可引起腹腔内大出血，但多数在将穿破时大网膜即移形过来而粘于破口之处。因而出血缓慢，在腹腔或盆腔内形成血肿。

　　4.腹痛 癌组织侵蚀子宫壁或子宫腔积血所致。也可因转移所致。

　　5.转移灶症状 因转移部位不同而发生不同的症状：如阴道转移破溃出血可发生阴道大出血；发生肺转移，则病人可有咯血、胸痛及憋气等；脑转移可出现头痛、喷射性呕吐、抽搐、偏瘫以及昏迷等；肝和脾转移可出现呕血及柏油样大便；肾转移可出现血尿等。

　　辅助检查

　　1.绒毛膜促性腺激素测定。

　　2.超声检查。

　　3.胸部X线、CT、MRI。胸部X线摄片检查可发现肺转移病灶；CT可用于发现脑转移病灶及早期肺转移病灶；MRI可用于脑转移的诊断。

　　治疗原则 

　　滋养细胞肿瘤的治疗原则是：以化疗为主，手术为辅，但手术在控制出血、感染等并发症及切除残存病灶或耐药方面仍起重要作用。

　　护理措施

　　1.恶性滋养细胞肿瘤病人肺转移的护理

　　（1）密切观察病情：护士应密切观察病人有无咳嗽、咯血、胸闷、胸痛等症状，遵医嘱给予镇静药物以减轻症状。

　　（2）吸氧：呼吸困难的病人可间断给予吸氧，取半坐卧位，有利于呼吸及痰液的排出。

　　2.滋养细胞脑转移病人的护理

　　（1）病室环境：脑转移病人应置于单间并有专人护理，病室内保持空气新鲜，暗化光线，防止强光引起病人烦躁、紧张、头疼而加重病情。抽搐的病人应安置围档，防止发生意外。

　　（2）病情观察：脑转移提示病情已进入晚期，病人可出现因瘤栓引起的一过性症状，如猝然摔倒、一过性肢体失灵、失语、失明等约数分钟或数小时可恢复。亦可引起颅压增高，或瘤体破裂引起颅内出血，护士应随时观察病人病情变化，认真倾听病人的主诉，以便能及时发现病情变化及时进行抢救。

　　（3）做好生活护理。

　　（4）做好皮肤护理。

　　（5）严格准确记录出入液量：注意病人每天的总入量应在2000～3000ml，以防止加重脑水肿，同时应尽量控制脑转移病人钠的摄入量。应用脱水药物时，应根据药物的特性掌握好输入速度。

　　（6）脑转移抽搐的护理

　　立即用开口器，以防舌咬伤。

　　保持呼吸道通畅，定时吸痰，取下义齿。

　　应去枕平卧，头偏向一侧。

　　大小便失禁者给予保留尿管长期开放。

　　定时翻身拍背，并做好口腔及皮肤护理，防止肺部并发症及压疮的发生。

　　3.滋养细胞阴道转移病人的护理

　　（1）应尽早开始应用化疗。

　　（2）病人应以卧床休息为主，活动时勿用力过猛过重，以免因摩擦引起结节破溃出血。

　　（3）减少一切增加腹压的因素，如病人出现恶心、呕吐、咳嗽时应及时给予有效的处理，同时保持大便通畅，必要时给予缓泻剂。

　　（4）保证热量及蛋白质的需要，同时要粗细搭配及保证维生素的供给。

　　（5）做好大出血抢救的各种准备，严密观察病情变化。

　　（6）避免不必要的阴道检查及盆腔检查。如必须检查要先做指检，动作要轻柔，防止碰破结节引起出血。阴道转移的病人严禁行阴道冲洗。

　　化疗病人的护理

　　常用药物的种类

　　1.影响去氧核糖核酸（DNA）的合成。

　　2.直接干扰核糖核酸（RNA）的复制。

　　3.干扰转录，抑制信使RNA（mRNA）的合成。

　　4.阻止纺锤丝的形成。

　　5.阻止蛋白质的合成。

　　不良反应

　　1.造血功能障碍（骨髓抑制）：最常见和最严重的一种不良反应，主要表现为外周血液中的白细胞及血小板计数的下降。白细胞和血小板的减少一般均能自然恢复，且有一定规律。

　　2.消化道反应 主要表现为食欲减退、恶心、呕吐；消化道溃疡；腹痛、腹泻。

　　（1）食欲减退、恶心、呕吐：是化疗药物刺激中枢（催吐化学感受区）所致；药物刺激胃肠黏膜，主要表现为用药几日后开始出现症状，且逐渐加重。

　　（2）消化道溃疡：常用的化疗药物中以甲氨蝶呤、放线菌素D、氮芥发生溃疡最多且重，氟尿嘧啶则较少。主要发生于唇颊黏膜，严重可延及咽部、食管、胃肠以至肛门，少数可波及尿道及阴道。溃疡多发生在用药后5～6日，一般至停药1周左右逐渐愈合。

　　（3）腹痛、腹泻：化疗药物刺激肠蠕动、损伤胃肠黏膜而引起腹痛、腹泻。一般在化疗1周左右，病人先出现腹痛及大便次数增多，继而大便性质改变，较重者为水样便，停药5～6日后即可恢复。

　　3.皮肤、黏膜的损伤

　　（1）皮肤反应：皮肤干燥、色素沉着、皮疹、全身瘙痒，严重者可出现剥脱性皮炎。

　　（2）毛发脱落：因毛囊上皮生长迅速，对化疗药物敏感。

　　（3）组织坏死：放线菌素D、长春新碱、阿霉素、氮芥，不慎注入皮下可引起组织损伤、溃烂。

　　4.肝、肾功能的损伤 主要表现为血清丙氨酸氨基转移酶增高而出现肝功损害的早期症状，严重者可出现黄疸。

　　多数化疗药物均由肾脏排泄，大剂量应用时其代谢产物溶解性差，尤其在酸性环境中易形成沉淀物，堵塞肾小管，导致肾衰竭。

　　顺铂、甲氨蝶呤：堵塞肾小管，导致肾衰竭。

　　环磷酰胺：出血性膀胱炎。

　　5.其他不良反应

　　（1）其他脏器损伤

　　阿霉素、紫杉醇：心功能损伤。表现为脉搏增快和心电图上“T”波倒置，停药后可恢复。

　　平阳霉素、依托泊苷：肺功能损伤，肺纤维化。

　　（2）周围神经毒性：长春新碱的应用可出现指、趾端麻木，有针刺样感。

　　化疗前准备

　　护士的培训

　　1.护士应熟练掌握化疗的基础知识。

　　2.护士在操作的过程中，应严格执行无菌技术原则和三查七对制度。

　　3.做好化疗防护工作。有条件的应使用生物安全柜配制化疗药物。

　　三查：操作前、操作时、操作后

　　七对：床号、姓名、药名、剂量、时间、浓度、用法。

　　病人的准备

　　1.心理护理。

　　2.体重测量。

　　测量体重的方法：首先核准磅秤，宜在清晨，病人应空腹、排空大小便后，只穿贴身衣裤，不穿鞋，由护士测量，必要时需两人核对。

　　化疗中的护理

　　1.根据医嘱严格三查七对，正确溶解和稀释药物，并做到现配现用。

　　2.注意保护血管，从远端开始，有计划地穿刺；同时熟练静脉穿刺技术，提高成功率。

　　3.加强巡视，保证化疗药物准确、按时输入。

　　化疗不良反应的护理

　　造血系统不良反应的护理

　　1.白细胞减少的护理

　　（1）保持环境的清洁，每日要定时通风，减少病室内人员流动，必要时对病人实行保护性隔离；定期进行病室空气培养。

　　（2）病情的观察

　　注意病人的血常规变化；

　　病人的白细胞计数下降，每日应监测3～4次体温，若体温超过38.5℃时，及时通知医生，抽血做细菌培养；

　　给予降温和抗生素治疗；

　　同时应注意病人易发生感染部位有无炎症反应，如病人有无咽痛、咳嗽、口腔溃疡、尿急、尿痛等症状，应及时通知医生处理。

　　（3）营养支持：应指导病人增加蛋白质、维生素类食物的摄入，以增强机体的抵抗能力。

　　（4）卫生指导：保持口腔、外阴的清洁，勤洗澡及更换内衣裤，但应注意保暖，避免感冒。

　　（5）严格遵守无菌技术原则，避免医源性感染。

　　（6）必要时遵医嘱给予抗生素、升白细胞药物。

　　2.血小板降低的护理

　　（1）病情观察：密切注意病人的面色及生命体征的变化，及早发现因血小板计数下降引起的出血。

　　显性出血易被发现，表现为牙龈出血、鼻出血、阴道流血、尿血、便血。

　　隐性出血不易被发现，表现为皮下出血、内脏出血、颅内出血。

　　（2）根据病情，适当病人的活动。有颅内出血或其他内脏出血倾向的病人，应绝对卧床休息。

　　（3）嘱病人用软毛刷刷牙，不要使用牙签剔牙，防止牙龈出血，严重者有必要禁止刷牙，用盐水、硼酸水漱口或给予口腔护理。

　　（4）嘱病人改掉不良习惯，如抠鼻、咬指甲等，以预防出血。

　　（5）饮食指导：忌食辛辣、坚硬粗糙的食物；多喝水、吃新鲜水果及蔬菜，避免病人出现便秘，防止因用力排便引起肠黏膜损伤和潜在性的颅压升高发生脑出血。

　　（6）医务人员在进行各种治疗操作时应动作轻柔，尽量避免肌肉、静脉注射，慎用止血带，注射后使用棉球压迫穿刺部位至无出血为止。

　　消化道不良反应的护理

　　1.食欲减退、恶心、呕吐的护理

　　（1）心理疏导。

　　（2）进食清淡、易消化的食物，少食多餐。

　　（3）及时清理呕吐物，协助病人漱口。

　　（4）详细记录病人的呕吐量。

　　（5）遵医嘱给予镇静、止吐药物，必要时给予静脉营养输注。

　　口腔溃疡的护理

　　（1）保持口腔清洁，用盐水、硼酸水漱口。

　　（2）给予口腔护理。具体方法如下：先用1%的过氧化氢溶液嘱病人漱口；再用长棉签蘸1.5%过氧化氢溶液为病人擦洗口腔黏膜溃疡处，注意动作要轻柔，尽量除去溃疡表面覆盖的物质及脱落的黏膜，血小板低的病人，切忌擦破口腔黏膜，以防止出血不止；然后用生理盐水高压冲洗，将口腔内的污物冲洗干净；最后用棉签蘸干后，将口腔溃疡散涂于溃疡处。

　　1%的过氧化氢溶液嘱病人漱口→长棉签蘸1.5%过氧化氢溶液擦洗口腔黏膜溃疡处→生理盐水高压冲洗→用棉签蘸干→将口腔溃疡散涂于溃疡处。

　　（3）病人进食前用0.03%的丁卡因喷口腔及咽部止疼。

　　（4）鼓励病人多咀嚼，多说话，以利唾液（内含溶菌酶）的分泌。

　　（5）饮食应以较清淡、质软、无刺激性食物为主，急性期的病人应以流食少渣为主。

　　腹痛、腹泻的护理

　　（1）详细记录病人每天的大便次数，并观察其量、性质及颜色。并且嘱病人将自身腹痛、大便次数增多的情况及时报告医务人员，以便及早采取防范、治疗措施。

　　（2）如在化疗的过程中病人出现腹泻，应立即停止化疗药的使用。及时留取大便送细菌培养。

　　（3）饮食指导：不吃不洁、生冷、油腻的食物，养成良好的饮食卫生习惯。鼓励病人多饮用酸奶等含乳酸菌类的饮料。急性期的病人宜禁食，恢复期则可进流食。

　　（4）对疑似假膜性肠炎的病人，应及时进行床边隔离。对所有污染粪便均要用石灰水搅拌20分钟后再处理。

　　皮肤、黏膜损害的护理

　　保护血管，防止药物外渗；

　　有计划、合理地使用血管；

　　使用化疗药物时，应先进行静脉穿刺成功后，再输注化疗药物；

　　在输注化疗药物，特别是对血管刺激性强的化疗药物时，出现外渗现象，应马上给予处理。

　　处理方法如下：

　　1.立即停止用药。

　　2.局部采取封闭治疗，一方面局限药物，以免其对周围组织继续的损害；另一方面减轻病人的疼痛。

　　封闭治疗方法：使用0.4%普鲁卡因（2%普鲁卡因:0.9%氯化钠溶液=1:4），应用局麻的方法在外渗表皮打起一皮丘，皮丘应覆盖或超过药物外渗范围。

　　3.给予冰袋冷敷药物外渗部位，并嘱病人局部24小时不可接触热物。

　　脱发的护理

　　1.护士应帮助病人正确面对自身形象的改变。

　　2.协助病人选择假发、围巾、帽子等装饰物，以增进病人的自尊。

　　肾功能损害的护理

　　1.通过静脉给予大量液体，且严格控制输液速度；同时鼓励病人多饮水，多吃一些利尿食物，如西瓜、冬瓜、黄瓜等。以保证肾脏的持续灌注，保证尿量。

　　2.详细记录24小时出入液量。

　　3.要注意观察病人有无泌尿系统症状，是否排尿困难，出现问题应及时通知医生。

　　4.遵医嘱及时给予解救药。

　　（1）硫代硫酸钠：与顺铂竞争占领肾脏的受体，从而使顺铂的毒性减轻，但其作用亦减轻，所以硫代硫酸钠与顺铂应用于不同的途径。

　　（2）碳酸氢钠：使体液呈碱性，甲氨蝶呤不易结晶，易从肾脏排泄。下载本文