市（市）：
企业名称：
| 项目 | 评价内容 | 分值 | 计分方法 | 考核方式 | 得分 |
| 一、规划设计和选址布局（12分） | 1.企业设立选址和生产是否符合国家和省有关的产业，以及当地规划、布局和化工行业安全发展规划。 | 2 | 不符合产业，未按照当地规划进行选址建设的，均不得分。 | 查当地化工行业安全发展规划或其他相关 | |
| 2.生产装置或者构成重大危险源的储存设施与《条例》第十九条第一款规定的八类场所、设施、市域的距离是否满足国家法律法规标准规范规定的防火间距、卫生防护距离的要求。 | 3 | 与八类场所、设施、市域的距离任何一项不满足法律法规标准要求的不得分。 | 现场检查 | ||
| 查阅评价报告等资料 | |||||
| 3.企业内部布局是否考虑到不同装置之间物料的禁忌影响（如空分装置吸风口、火炬位置排放口、散发可燃气体或有毒气体与明火源的风向关系，化学品仓库内储存物品），是否布局合理，满足布局安全要求。 | 2 | 内部布局未考虑装置间物料禁忌影响的，每发现一处扣0.5分。 | 现场检查 | ||
| 查阅企业平面布置图等资料 | |||||
| 4.重要生产车间、原料和产品库市、公用工程（供电、供水、供气、供风）等单元和重点部位之间防火间距是否符合GB50016、GB50160等标准规范的要求。 | 3 | 重要单元与重点部位的防火间距不符合规范要求的，每发现一处扣0.5分。 | 现场检查 | ||
| 查阅企业平面布置图等资料 | |||||
| 5.企业是否在化工园市或集中市内，不在化工园市或集中市内的企业是否有搬迁入园计划并组织实施。 | 2 | 不在化工园市或集中市内的企业扣1分，未有搬迁入园计划并组织实施的扣1分。 | 现场检查 | ||
| 查阅企业搬迁计划 | |||||
| 二、机构设置、人员配备及责任落实（10分） | 1.是否依法设置安全生产管理机构并按规定足额配备安全管理人员。 | 2 | 未按规定设置安全生产管理机构不得分，未足额配备安全管理人员的扣1分。 | 查机构设置文件和人员名册 |
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| 2.生产企业主要负责人、分管安全负责人、分管生产负责人、分管技术负责人是否具有一定化工专业知识或者相应的学历，其中至少有一人具有国民教育化学化工类别专科以上学历，并有3年以上化工行业从业经历。 | 2 | 相关负责人不具有相应背景能力的不得分。 | 查相关人员档案 | ||
| 二、机构设置、人员配备及责任落实（10分） | 3.专职安全生产管理人员是否具备国民教育化工化学类（或安全工程）中等职业教育以上学历或者化工化学类中级以上专业技术职称，危险化学品企业是否配备危险物品安全类注册安全工程师。 | 2 | 专职安全管理人员不具有相应学历、职称及资质的不得分。 | 查阅专职安全管理人员学历、职称、资质证书。 | |
| 4.是否建立健全全员安全生产责任制，并保证每位从业人员的安全生产职责与其职务、岗位相匹配；是否建立安全生产责任制考核机制，定期考核、奖惩；是否按照《企业安全生产责任体系五落实五到位规定》要求贯彻落实“一岗双责”。 | 4 | 不符合要求每个岗位扣0.5分，未建立考核机制的，扣2分。 | 查企业安全生产责任制是否能够落实全覆盖和一岗双责的要求：企业负责人员、职能部门及其工作人员在安全管理方面应做的事情即应负的责任是否加以明确规定，所有从业人员“人人有责”。 | ||
| 三、工艺及运行安全（14分） | 1.是否采用安全可靠的技术工艺；国内首次采用化工工艺，是否经过安全可靠性论证；是否建立并实施工艺安全符合性审核程序，至少每三年进行一次工艺安全的符合性审查，确保工艺安全管理的有效性。 | 4 | 企业未开展工艺安全的符合性审查扣2分；未采用安全可靠工艺的一票否决。 | 现场检查 | |
| 查阅评价报告、可靠性论证报告，工艺安全符合性审查报告及问题整改档案 | |||||
| 2.在工艺装置上可能引起火灾、爆炸的部位是否设置超温、超压等检测仪表、声光报警和安全联锁装置等设施。 | 2 | 每项不符合要求扣0.5分。 | 现场检查 | ||
| 查阅资料 | |||||
| 3.企业是否制定操作规程管理制度，并确保现场存有最新文本的操作规程文本；是否定期审核修订操作规程；是否定期开展培训和考核 | 4 | 未制定操作规程管理制度扣2分，未定期审核修订操作规程扣1分，未定期开展培训和考核扣1分 | 查阅资料 现场检查 | ||
| 4.是否按照《山东省化工装置安全试车规范（试行）》和《山东省化工装置安全试车十个严禁（试行）》的要求，制定开停车方案，严格执行开停车安全条件确认制度；是否对装置停、开车进行了全面的风险识别，操作人员是否清楚存在的安全风险以及应采取的措施。 | 2 | 未制定开停车管理制度、方案、无运行记录等资料的扣0.5分，现场检查不规范的扣0.5分，未对装置停、开车进行全面的风险识别扣1分。 | 查阅开停车管理制度、方案、运行记录等文件资料 | ||
| 现场检查 | |||||
| 5.是否建立变更管理制度，并严格按变更管理程序组织实施。 | 2 | 未建立变更管理制度扣1分，未按程序实施变更管理扣1分。 | 查验变更管理档案、资料。 | ||
| 四、装置、设备设施安全 （28分） | 1.是否建立设备台账，编制设备操作和维护规程，定期检查、检测、维护保养，保持设备完好性。 | 3 | 未建立设备台账扣1分，未编制设备操作和维护规程扣1分，未定期检查、检测、维护保养，保持设备完好性扣1分 | 查阅资料 现场检查 | |
| 2.是否按照监管总局《关于印发淘汰落后安全技术装备目录的通知》（安监总科技〔2015〕75号），对本企业安全技术设备进行排查，并且对排查出的问题进行整改。 | 2 | 未对淘汰落后安全技术设备排查整改不得分。 | 查阅资料 | ||
| 查阅排查记录、整改记录 | |||||
| 3.涉及“两重点一重大”的生产、储存、使用装置，是否按照监管总局令第40号、安监总管三〔2009〕116号、安监总厅管三〔2011〕142号AQ3035、AQ3036等规章及相关标准规范文件的规定，根据不同需要装备自动控制系统（DCS）、紧急停车系统、的安全仪表系统、视频监控等其他安全设施。 | 6 | 每项不符合要求扣2分。 | 现场检查 | ||
| 查阅资料 现场检查 | |||||
| 4.是否按照GB50493在易燃、易爆、有毒市域设置固定式可燃气体、有毒有害气体泄漏的检测报警设施，报警信号是否发送至工艺装置、储运设施等的控制室或操作室。 | 3 | 每项不符合要求扣1分。 | 现场检查 | ||
| 查阅资料 | |||||
| 5.特种设备是否使用登记和定期检测合格，是否依法对特种设备进行规范管理，建立特种设备台帐和档案。 | 3 | 每发现1台（套）没有检验的扣1分；每发现1台（套）未登记备案的扣1分；未建立特种设备检测档案的扣1分。 | 查验特种设备检测档案、资料。 | ||
| 6.是否按照有关规定，由具有专业资质的检测检验机构对危险物品容器及特种设备以外的安全附件进行检测、检验，并取得相应的检验检测报告。 | 2 | 未检测检验的扣2分，检验检测机构不具有相应资质扣1分。 | 查验具有资质的检验检测机构出具的检验检测报告。 | ||
| 7.是否按规定设置消防器材设施，是否与具备资质的消防设施维保企业签订维保合同；是否配备消防车。 | 2 | 未按规定设置消防器材设施的，扣1分；未签订消防设施维保合同的，扣0.5分；未配备消防车的，扣0.5分。 | 现场核查，火灾自动报警系统、自动灭火系统、消火栓系统等消防设施和灭火器、应急照明灯、疏散指示标志等消防器材的数量和选型是否符合规范要求，并确保完好有效。 | ||
| 四、装置、设备设施安全 （28分） | 8.电气设备是否符合相关标准要求，有可靠接地（零）装置，防雷和防静电设施是否良好并定期检测。 | 2 | 每发现一处不符合规定扣0.5分。 | 现场核查，重点核查电工持证、漏电保护器、电线套管保护、屏护等情况。 | |
| 9.泄压、防爆、阻火、防雷、导静电、报警等安全设施是否设置到位，是否有专人负责管理，维护保养完好。 | 2 | 未设置相应安全设施的扣1分；每发现一处安全设施设置不符合相关要求的，扣0.5分；每发现一处安全设施损坏未及时维修或更换的扣0.5分。 | 查验企业安全设施维护保养制度、安全设施维护保养记录 | ||
| 现场检查 | |||||
| 10.是否贯彻监管总局《关于加强化工企业泄漏管理的指导意见》（安监总管三〔2014〕94号），开展泄漏点排查，建立泄漏档案，静密封点泄漏率≤0.2%，动密封点泄漏率≤0.5%。 | 3 | 未开展泄漏点排查扣1分，未建立泄漏档案扣1分，泄漏指标未达标每项扣0.5分。 | 现场检查泄漏点存在情况 | ||
| 查看泄漏点排查档案 | |||||
| 五、风险管理 （11分） | 1.企业是否依据风险评价准则，选定合适的评价方法，定期和及时对作业活动和设备设施进行危险、有害因素识别和风险评价。 | 4 | 企业未开展风险评价扣2分，危险、有害因素识别、评价不全面或不正确，一项扣1分。 | 查风险评价记录 | |
| 2.是否对“两重点一重大”的生产储存装置定期进行危险与可操作性分析（HAZOP），并根据HAZOP分析结果进行改进。 | 4 | 企业未开展HAZOP分析扣4分，分析出的问题未整改的视情扣分。 | 查看HAZOP分析报告及问题整改档案 | ||
| 3.是否根据安监总局40号令、GB18218的要求对重大危险源进行辨识评估，并根据评估的结果确定本企业可接受的风险标准。 | 3 | 企业未根据要求开展重大危险源评估及建档备案的扣3分。 | 查看重大危险源评估报告、重大危险源档案、重大危险源备案回执 | ||
| 六、储存和包装（11分） | 1.危险化学品的储存是否符合《危险化学品安全管理条例》（令第591号）和国家及省有关规定，是否制订完善危险化学品收、储、装、卸等环节安全管理制度；储存方式、方法以及储存数量是否符合国家标准规定；是否设置明显的标志和相应的技术防范设施，并定期进行检测、检验。 | 4 | 每项不符合的扣1分。 | 现场检查和查阅危险化学品管理制度、台帐记录、备案文件、检测检验报告等资料 | |
| 2.是否对企业仓库、罐市内、管道内所储存的物质予以统计分类并记录在账，如其中物质发生变化是否及时进行修改完善，确保对企业内部危险化学品存储类别、存储量记录在案并随时可调阅。 | 2 | 未形成危险化学品仓库/罐市物质储存台账的扣1分，对仓库内物质不清楚的或记录产生误差的每项扣0.5分。 | 查阅记录和现场检查 | ||
| 询问相关人员对从仓库/罐市物质的了解程度 | |||||
| 六、储存和包装（11分） | 3.储存罐市是否贯彻落实国家安监总局令第84号《油气罐市防火防爆十条规定》以及监管总局《关于进一步加强化学品罐市安全管理的通知》（安监总管三〔2014〕68号），落实高低液位、超高、超低液位控制、紧急切断等技术要求。 | 2 | 每项设置不符合要求扣0.5分 | 查阅记录 | |
| 现场检查 | |||||
| 4.危险化学品的包装是否符合国家标准、行业标准的要求；是否提供与其生产的危险化学品相符的化学品安全技术说明书，并在危险化学品包装上粘贴或者拴挂化学品安全标签。 | 3 | 每项不符合扣1分。 | 现场检查，查阅安全技术说明书和安全标签，检查记录等资料 | ||
| 七、直接作业安全（7分） | 1.是否制定检维修管理制度，并定期进行检维修管理；是否在检维修作业前实施风险分析、并采取和落实预防和控制措施，是否控制检维修作业现场的人员数量；重大维修作业前，是否报告当地安监部门。 | 3 | 未制定检维修管理制度、方案、无运行记录等资料的扣2分，现场检查不规范的扣1分。 | 查阅检维修管理制度、方案、运行记录等文件资料 | |
| 现场检查 | |||||
| 2.是否贯彻落实《化学品生产单位特殊作业安全规范》（GB30871-2014）和《关于进一步加强危险化学品企业安全生产工作的通知》（鲁安监发〔2015〕53号）规定的措施要求制定动火、受限空间、盲板抽堵、高处作业、吊装作业、动土作业、断路作业、临时用电作业的规章制度并有效执行。 | 4 | 企业管理制度每项不符合要求扣0.5分，现场操作或作业票证不规范的每项扣0.5分。 | 查阅特殊作业管理制度、操作规程和作业票证等资料 | ||
| 现场检查，问询有关人员 | |||||
| 八、其他（7分） | 1.是否按照国家相关要求对职工进行三级安全教育培训及日常培训，操作人员是否持证上岗。 | 2 | 未按要求对职工进行培训，一人次扣0.5分，操作人员未持证上岗，一人次扣0.5分。 | 查阅培训计划及记录，人员培训档案，操作人员上岗证 | |
| 2.是否按照规定要求制定应急救援预案，是否定期演练，并及时修订和培训；是否对重要工艺参数实施监测预警，及时判断、评估异常情况，制定安全处置方案。 | 2 | 每项不符合扣0.5分。 | 查阅记录和现场检查 | ||
| 3.是否开展安全生产标准化达标活动并取得三级以上标准化达标证书。 | 3 | 未开展标准化达标活动取得标准化达标证书扣3分。 | 查阅证书 | ||
| 九、存在下列情形之一的，评为59分及以下 | 在对应处打“√” | ||||
| 1.要素一得8分以下的。 | 是□ 否□ | ||||
| 2.要素二得8分以下的。 | 是□ 否□ | ||||
| 3.未采用安全可靠工艺的。 | 是□ 否□ | ||||
| 4.自评价之日计算，前一年内发生一次较大以上生产安全责任事故或受到3次以上安全生产行政处罚的。 | 是□ 否□ | ||||
| 实 际 得 分： | |||||
| 评 级 得 分： | |||||
| 单 项 评 级： | |||||
| 说明： 一、总分100分，每一子项分值扣完为止。 二、实际得分为每一项得分累加值。 三、存在第九项所列情形之一的，实际得分高于59分则评级得分按59分计，实际得分低于59分则评级得分按实际得分计。 四、单项评级分为“优”、“中”、“差”三个等次，具体根据评级得分确定。若评级得分为“90-100”分，单项评级为“优”；若评级得分为“60-”分，单项评级为“中”；若评级得分为“0-59”分，单项评级为“差”。 五、各市可结合当地实际对以上指标体系进行微调。
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