矿井名称： 检查时间： 年 月 日
| 序号 | 检 查 内 容 | 检查结果 | 检查人员 |
| 1 | 是否成立雨季“三防”工作领导机构 | ||
| 2 | 是否编制煤矿雨季“三防”工作计划和应急预案，是否建立应急救援队伍，并按预案要求组织了应急演练 | ||
| 3 | 是否有工程治理计划（项目名称、资金、责任人、完成时间、验收人），并按计划进行治理 | ||
| 4 | 调度室是否安装外线应急电话，并正常使用；是否实行双人双岗24小时值班制度 | ||
| 5 | 矿井雨季“三防”各种备用物资、设备是否按预案规定配备充足，并设专用库房；各井口、泵房、变配电所等主要场所，是否配备齐全防洪物资 | ||
| 6 | 是否对工业广场、各个要害部位、是否队办公楼、生活区、原煤堆、矸石山等场所的水沟、涵洞等排水通道进行了全面排盘 | ||
| 7 | 水沟、水仓的清挖，是否满足矿井排水的需求，是否有清挖的措施及记录 | ||
| 8 | 井口及工业场地内建筑物的标高是否低于地面历年最高洪水位的,是否采取了有效措施 | ||
| 9 | 位于地表河流、山洪部位、水库等附近的煤矿,井口、工业广场是否修筑堤坝、开挖沟渠等截流措施 | ||
| 10 | 是否与当地气象、水利、防汛、电力、救护队等部门建立完善的预警和预防机制 | ||
| 11 | 是否有针对因降雨对井下作业人员制定的特殊措施 | ||
| 12 | 防雷接地设施是否完善（井架、入井架空线、电缆、烟囱、炸药库、计算机网络、视频网络等）是否有测试报告 | ||
| 13 | 主排水泵供电是否实现双回路供电，主排水系统是否定期检测检验 | ||
| 14 | 是否按照要求做好电气预防性试验工作，是否有有资质单位的试验报告 |
矿井名称： 检查时间： 年 月 日
| 序号 | 检 查 内 容 | 检查结果 | 检查人员 |
| 15 | 变电所及各种继电保护、避雷器是否灵敏、可靠，是否有试验报告且有效 | ||
| 16 | 是否建立雨季期间矿井供电线路巡视检查制度，加强对矿井供电线路的巡视检查工作，对影响供电线路安全的隐患是否采取的有效措施 | ||
| 17 | 是否对主排水泵、排水管路、启动设备、防水闸门进行检查, 发现有损坏、老化等质量问题,是否立即进行修复或更换。是否进行联合试运转 | ||
| 18 | 矿井排水设备是否完好、可靠 | ||
| 19 | 地表水体、采煤塌陷区、煤系地层露头等部位有漏水现象时，要对漏水的水体基底进行防漏加固处理。对采空区地表裂缝是否进行充填 | ||
| 20 | 矿井内是否存在因滑坡有可能波及到的建筑，是否采取了有效措施。是否对本矿区范围内汇水面积、汇水量进行预计，并制定完善的排水措施 | ||
| 21 | 是否按规定完善瓦斯监控系统、入井金属管道和各种等级电压的电源缆线、轨道的避雷设施，是否有完善的电气设备保护措施，是否实现轨道进口绝缘措施 | ||
| 22 | 是否将相邻矿井的位置、开采范围、积水情况标绘在井上下对照图，与相邻矿井的防隔水煤柱是否可靠，是否与周边相邻矿井建立了水害预警信息沟通机制 | ||
| 23 | 是否定期收集、调查和核对相邻矿井及废弃老窑积水情况，是否对井田范围内及周边废弃（关闭）井田封闭情况进行调查 | ||
| 24 | 每次雨后，是否定时观测井下水文变化情况，发现异常涌水，是否进行了原因调查，有无记录 | ||
| 25 | 需设置挡水墙的是否按照设计进行了设置；对已有的挡水墙是否进行了全面认真的检查 | ||
| 26 | 以上未涉及到的雨季“三防”的其他各项工作 |
