一、脑卒中筛查

（一）机会性筛查

1.日常门诊。曾经由二级及以上医院明确诊断为脑卒中的患者。

2.健康档案。在健康档案建档体检时发现患者。

3.体检。通过对65岁及以上老年人进行定期体检、低保人员体检、各类从业人员健康体检、辖区功能社区健康体检等机会发现患者。

4.健康教育、健康咨询活动中发现患者及高危人群。

（二）高危人群筛查

1.高危人群

（1）患有高血压、高血脂，糖尿病、心脏病、房颤、脑动脉硬化、颈动脉狭窄等危险因素中一种以上者均认为是脑卒中的高危人群；

（2）高龄、有脑卒中遗传家族史；

（3）既往有脑卒中病史者；

（4）肥胖患者以及有吸烟、酗酒等不良生活习惯的人群也应被列为脑卒中的高危人群。

2.具有以下脑卒中相关危险因素中的2-3项以上，建议接受脑卒中筛查

（1）高血压或者正在服用降压药物；

（2）高胆固醇血症或者正在服用降血脂药物；

（3）糖尿病；

（4）心房纤维性颤动或有其它的心脏疾病；

（5）呼吸睡眠暂停；

（6）直系亲属中有过卒中或心脏病史（父亲、母亲、兄弟姐妹、儿女）；

（7）吸烟；

（8）大量饮酒；

（9）缺乏体育运动，每周不能坚持做3次（每次至少20～30分钟）；

（10）膳食中含饱和脂肪酸或油脂过多；

（11）肥胖；

（12）年龄超过50岁；

（13）男性；

（14）牙龈经常出血、肿痛，牙龈萎缩、牙齿松动、脱落；

（15）缺血性眼病史；

（16）突发性耳聋；

3.筛查内容

包括患者既往心脑血管病史、血生化检查、神经系统检查、颈动脉超声检查及经颅多普勒检查（TCD）等。

二、脑卒中基层管理标准流程

（一）适用对象

诊断为脑卒中的病人：第一诊断为短暂性脑缺血发作：椎基底动脉综合征（ICD-10：G45.0），颈动脉综合征（大脑半球）（ICD-10：G45.1）；第一诊断为脑梗死（ICD-10：I63）；大脑动脉闭塞和狭窄（ICD-10：I66）第一诊断为脑出血（ICD-10：I60，I61）。

除外癫痫、创伤、感染、高血压脑病、代谢紊乱（高血糖、低血糖）等因素所导致的神经功能缺损症状及体征。

当患者同时具有其他疾病诊断，不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（二）诊断依据

1.临床表现：急性起病，出现头痛伴或不伴意识障碍，并伴有局灶性神经系统症状和体征者。

2.影像学检查证实脑内出血、梗死或责任缺血病灶。

3.不具备头颅影像学检查的基层医疗机构原则上在疾病早期识别后及时转诊----脑卒中的早期识别：

当突然出现以下任何一种表现时，特别是具有卒中危险因素者（如老年、高血压、心脏病、糖尿病等），高度怀疑脑卒中，应立即转诊至二级及以上医院：

（1）一侧肢体（伴或不伴面部）无力或麻木；

（2）一侧面部麻木或口角歪斜；

（3）说话不清或理解语言困难；

（4）双眼向一侧凝视；

（5）一侧或双眼视力丧失或模糊；

（6）眩晕伴呕吐；

（7）既往少见的严重头痛、呕吐；

（8）意识障碍或抽搐。

（三）治疗原则

1.非药物治疗

（1）一般处理：

①保持呼吸道通畅：必要时行气管内插管或气管切开；

②吸氧：维持血氧饱和度＞94%；

③严密监测：严密注意意识、瞳孔大小、血压、呼吸等生命体征和神经系统症状和体征的变化。评估有无低血糖。应避免：非低血糖患者输含糖液体；过度降低血压；大量静脉输液。

④营养支持：吞咽困难的患者可先禁食1-3天，给予静脉输液；如吞咽困难持续存在，应予鼻饲。

⑤维持输液通道和水电解质平衡：维持中心静脉压=5-12mmHg；肺毛细血管楔压=10-14 mmHg；卒中后首24小时内宜给予生理盐水，避免使用低张和含糖液体。

⑥对以下可能出现的并发症进行诊断与治疗：脑水肿与颅内压增高；肺炎及肺水肿；急性肾功能衰竭；上消化道出血；水电解质紊乱；深部静脉血栓形成（DVT）与肺栓塞；心脏功能异常；癫痫；疼痛；尿失禁与尿路感染；卒中后抑郁状态；卒中后焦虑状态；吞咽困难；压疮。

（2）健康教育：

①疾病知识介绍。包括脑卒中的危害、发病危险因素和诱因及预防措施、早期症状与体征、化验检查目的、就诊时机、治疗原则、早期康复及其重要性、治疗护理、疾病发展及愈后。

②药物知识介绍。主要是用药的名称、常用剂量、用法、作用、副作用及注意事项。

③饮食指导: 见饮食治疗。

运动指导:每周至少进行 3～4次适度的体育锻炼活动，每次时间不少于30分钟。

④心理指导: 卒中后患者会遗留下不同程度的功能障碍, 患者常不同程度地出现焦虑、悲观情绪。针对患者不同的心理特点,给予关心、理解和安慰。告诉患者早期正确地进行康复训练, 对大脑半球的代偿及功能重组可起到积极作用。

⑤特殊指导: 卧床患者应使用有护栏的床, 防止坠床; 定时翻身、拍背, 防止褥疮及坠积性肺炎; 有感觉障碍者禁止使用热水袋, 防止烫伤。

⑥康复指导：脑卒中发病后的前3个月是功能恢复最快的时期。因此, 要告知患者和家属应尽早进行语言功能训练、肢体康复训练、日常生活活动训练, 最大限度地减少其致残率, 促进神经功能恢复。

（3）饮食治疗

指导患者进食低盐、低脂、低糖饮食; 饮食适量, 戒烟酒, 提倡多吃蔬菜、水果，适量进食谷类、牛奶、豆类和肉类等，使能量的摄入和消耗达到平衡。红肉的摄入量，减少饱和脂肪（<10%/d总热量）和胆固醇（<300mg/d）的摄入量；食盐摄入量（<5g/d）。创造安静、舒适的进餐环境。对吞咽反射迟钝的患者, 适当延长时间, 利于吞咽。合并高血压多食含钾丰富的食物。肥胖者控制每日的热量, 合并糖尿病的患者另行糖尿病饮食教育。

（4）康复治疗

康复是一持续的过程，应尽早进行、与治疗并进。早期将患肢置于功能位，生命体征平稳48小时或者72小时后进行肢体功能、语言障碍、吞咽障碍及心理的康复治疗。治疗方式：理疗、体疗、职业治疗、语言训练、针灸等。

（5）控制危险因素

控制高血压、糖尿病、心脏病、血脂异常、肥胖症；改善饮食习惯：摄入低盐、低脂饮食，增加新鲜蔬菜的摄入，少吃糖类和甜食；改善生活方式：戒烟、限酒，孕妇应戒酒；增加体力活动和适当体育锻炼。

2.药物治疗

（1）降压药物：按照《中国脑血管病防治指南》执行；

（2）抗血小板药物：首选阿司匹林或氯吡格雷；

（3）针对伴发疾病治疗的药物（常见并发症的治疗）；

（4）脱水药物：甘露醇、甘油果糖、速尿等；

（5）抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行；

（6）纠正水、电解质紊乱药物；

（7）缓泻药；

（8）根据实际情况选用胰岛素、抑酸剂等对症治疗药物；

（9）升压药、镇静药、镇痛药、改善微循环药物、抗凝药物；

（10）调脂药物；

（11）根据辨证使用中药。

3.手术和介入治疗（略）

4.溶栓治疗（略）

5.急症处理

基层医生接诊后，应扼要询问病史，简单查体，迅速做出初步评价应尽快转诊至有急性脑卒中救治能力的二级及以上医院做进一步专科处理。

应急处理原则：

首要考虑“ABC原则”，即确保呼吸道通畅，防止发生窒息，解开患者衣领，有假牙者应设法取出，将患者取平卧位，头偏向一侧，必要时吸痰、清除口腔呕吐物或分泌物；判断呼吸，呼吸困难者可用面罩或鼻导管给氧；维持循环稳定，必要时开放静脉通道并进行心电监护。避免输注大量含糖液体及高渗性液体（低血糖患者除外）。检查快速血糖；避免快速大幅度地降低血压。

（四）脑卒中基层管理

1.脑卒中基层随访管理内容

表1脑卒中基层随访管理内容

基层脑卒中管理流程图明确了脑卒中识别与转诊、基层脑卒中二级预防和康复患者转入流程。

图1  脑卒中管理路径流程图