xx质量监督安全管理站：
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx工程拟于xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx进行工程竣工验收，现将拟参加竣工验收人员名单、竣工验收方案、竣工验收条件情况表报上、请核查，并安排人员现场监督。
附：1、参加竣工验收人员名单；
2、竣工验收方案；
3、竣工验收条件检查情况表。
建设单位（公章） 年 月 日
质监站签收人： 年 月 日
附1-1
拟参加竣工验收成员组成员名单
| 姓 名 | 验收组职务 | 工 作 单 位 | 职务、职称 |
| xxx | 组 长 | Xxx局 | 主 任 |
| 成 员 | |||
| 成 员 | |||
| 成 员 | |||
| xxx | 成 员 | 质 监 站 | |
| 成 员 | 设 计 院 | 副 院 长 | |
| 成 员 | 设 计 院 | ||
| 成 员 | 滁州圣明监理公司 | ||
