某患者，男，17岁。因上前牙边缘变黑要求治疗。

 检查：左上1右上1近中面有一长椭圆形黄褐色区，探诊质软，两牙近中面各有一长约3mm、宽约2mm、深约  1mm的龋洞。请问其诊断、治疗方法及治疗中的注意事项。

1．诊断  左上1近中面浅龋，右上1近中面浅龋。

 诊断依据：两牙近中面均有典型的龋病色、形、质改变，且已形成浅洞。本例因为龋损仅限于釉质层，故患者无自觉症状。

 ．治疗  常规去龋，备洞，消毒，干燥，衬洞，光敏树脂充填。

 ．注意事项  两牙同为近中面患龋，互为邻面，故充填时，应注意用聚酯薄膜分开，保持各牙充填体。

[鉴别诊断及其依据]

 ．正常窝沟  窝沟浅龋和正常窝沟均可表现为黑褐色，但窝沟龋色素弥散呈墨浸状，探针有时可插入；而正常窝沟的色素多可被刮除，且探诊无卡针感或软感。有些窝沟较深，色素较重，难以刮除或难以鉴别时，应诊断为可疑龋，定期观察。

 ．轻症釉质发育不全  平滑面浅龋和轻症釉质发育不全均可有色、形改变，但平滑面浅龋同时有质的改变，即釉质疏松粗糙或变软，而轻症釉质发育不全探诊患处时表现为质硬而光滑。此外，二者好发牙位及其部位明显不同，也可有助于鉴别。

 ．氟牙症  氟牙症受损牙面呈白垩色或褐色的斑块损害，患牙为对称性分布，并有地区流行史；探诊患处时表现为质硬而光滑。

二、中龋：[病例分析]

 某患者，女，36岁。因左侧后牙遇甜食酸软不适就诊。近中牙合面有一墨浸状、直径约3 mm的圆龋洞，探诊该洞深约3mm，有软感和酸痛感，去净腐质后达牙本质浅层，请问其诊断、治疗方法及治疗中的注意事项。

  1．诊断　左上6面中龋。

  诊断依据：左上6近中牙合面有色、形、质改变，且已形成中等深度的龋洞。本例患牙中龋，病变已侵犯到牙本质层，故对酸甜和探诊等理、化刺激敏感。

 ．治疗  常规去龋，备洞，消毒，干燥，垫底，银汞合金永久充填。

 ．注意事项  中龋治疗时应予垫底，以免理、化刺激对牙髓的损伤。

[鉴别诊断及其依据]

 中龋有典型的色、形、质改变，因此诊断不难，临床也无类似病变需进行鉴别。

 治疗原则]

 中龋一旦发现，应彻底去净龋坏组织并予充填修复，以及时终止龋病发展，恢复患牙固有的形态、美观和功能

三、深  龋：[病例分析]

 某患者，男，48岁。因左侧后牙进食常有嵌塞痛就诊。

 检查：左下6远中邻面有一深龋洞，洞内有大量腐质，探诊洞底酸痛明显，机械去腐敏感，叩诊(—)，冷热诊反应同对照牙，但如冷刺激进入到龋洞时，有明显激发痛，刺激去除后激发痛立即消失。请问其诊断、治疗方法及治疗中的注意事项。

　　1.诊断　左下6牙合面深龋

诊断依据：左下6近中牙合面色、形、质改变明显，已形成深龋洞；患者有冷热刺激痛和食物嵌塞痛等症状，但无自发痛，冷热诊反应同对照牙。

 ．治疗  常规去龋，备洞，消毒，干燥，行间接盖髓术。

[鉴别诊断及其依据]

 深龋鉴别诊断时，确定牙髓状况最为重要。如将慢性牙髓炎误诊为深龋而进行充填，则会出现严重的并发症。

 ．可复性牙髓炎  其鉴别依据主要是牙髓活力测试的反应：温度测试时，可复性牙髓炎会出现短暂的“一过性”疼痛，去除刺激后，疼痛持续片刻即消失；而深龋患牙，只要刺激不进入龋洞就不会出现激发痛。临床难以鉴别时，可先行安抚、观察，然后再酌情处理。小管纵深发展，形成具有一定深度的龋洞。

2．慢性闭锁性牙髓炎  慢性闭锁性牙髓炎多有自发性隐痛，或有急性发作史，晚期患牙有叩诊不适。机械去腐或洞底探查反应迟钝，牙髓活力测试迟钝或出现迟缓性反应；深龋无叩诊不适感，无自发痛，牙髓活力测试反应正常，去净腐质后探查洞底极其敏感。

3．注意事项

 治疗时应避免或尽量减低对牙髓的损伤，严禁意外穿髓。

 行间接盖髓术时，应依据患牙洞底牙本质厚度决定：是采用一次去龋法还是二次去龋  法；如为一次去龋法，其垫底是采用常规双层垫底还是常规三层垫底。

四、猖獗龋

  某男患者，58岁。自诉8个月前鼻咽癌放疗后，多数牙同时患龋且进展迅速就诊。

 检查：全口前牙唇面、邻面多有大小不一的深约1～1．5mm的龋损，全口后牙的牙合面、邻面和颊面多有深约2—3mm形态不规则的龋损，所有龋损探诊软感明显，潮湿易于挖除。请问其诊断、治疗方法及治疗中的注意事项。

1．诊断  全口牙齿猖獗龋。

 诊断依据：患者有接受放疗史，全口绝大多数牙的多个牙面在8个月内同时患龋，且为急性龋表现，龋损进展迅速。

 ．治疗  尽快将患牙腐质去净并行暂时充填。待龋病得到控制时，换行永久充填。

3．注意事项

 去腐时应予适当预扩，必须将洞缘扩展至自洁区。

 在治疗龋齿的同时，应积极治疗全身性疾病，搞好口腔卫生。

五、急性牙髓炎

某患者，男，48岁。自诉左下后牙自发痛3天，昨晚起阵发性加剧，现因剧痛难忍就诊。

 检查：左下6邻面深龋近髓，洞底有大量软化牙本质，探痛明显，叩诊(—)。冷热诊疼痛剧烈，且持续较长时间。请问其诊断、治疗方法及治疗中的注意事项。

  1．诊断  左下6急性牙髓炎。

  诊断依据：患牙有自发痛、阵发痛、夜间加剧等急性牙髓炎典型症状，温度测试阳性，叩诊阴性。 ．治疗

 应急治疗  首先开髓引流，缓解患牙急性症状。

 待急性症状缓解后，再行牙髓塑化治疗。

 此外，如患牙根管情况允许，也可直接进行牙髓摘除术。

 ．注意事项  本病例为近髓深龋感染所引起的急性牙髓炎，临床上多为慢性牙髓炎的急性发作。故在选择治疗方法时，不宜选择干髓术。

[鉴别诊断及其依据]

 ．三叉神经痛  发作有疼痛“扳机点”，患者每触及该点即诱发疼痛；三叉神经痛很少在夜间发作；温度刺激并不引发疼痛。

 ．龈乳头炎  疼痛性质为持续性胀痛；对温度测试的反应仅为敏感，一般不会导致激发痛；患者对疼痛多能定位；患牙龈乳头红肿、触痛明显。

 ．急性上颌窦炎  疼痛为持续性胀痛；患侧的上颌前磨牙和磨牙可同时受累均有疼痛，但无引起牙髓炎的牙体组织疾患；上颌窦前壁有压痛，同时患者还可有头痛、鼻塞、脓涕等上呼吸道感染症状。

六、慢性牙髓炎

某患者，女，40岁。自诉右侧后牙近段时期来遇冷热刺激有不适感。

 检查：右下6牙合面深龋，探诊不敏感，机械去腐反应迟钝，叩诊(—)。患牙热诊引起迟缓性疼痛，刺激去除后仍延续较长时间。请问其诊断、治疗方法及治疗中的注意事项。

　　1.诊断　右下6慢性牙髓炎

诊断依据：患牙有深龋，探诊不敏感，去腐迟钝，温度测试呈迟缓性反应痛，叩诊(－）

　　2．治疗  根据右下6的根管情况选行根管治疗或牙髓塑化治疗。

 ．注意事项  一般慢性牙髓炎，其牙髓多有坏死、分解或化脓性病灶，故不宜选行干髓术否则，易致残髓炎。

[鉴别诊断及其依据]

 ．深龋  深龋温度测试反应正常，只有当冷热刺激进入龋洞内才出现敏感症状，刺激去除后症状立即消失，而慢性牙髓炎对温度测试引起的迟缓性疼痛会持续较长时间；深龋洞底探查敏感，而慢性牙髓炎探查迟钝；深龋无叩痛，而慢性牙髓炎晚期可出现叩痛。

 ．可复性牙髓炎  鉴别关键在于可复性牙髓炎绝无自发痛，而慢性牙髓炎多有自发痛史；可复性牙髓炎对温度测试反应为“一过性疼痛”，而慢性牙髓炎则在温度刺激去除后，疼痛仍要持续较长时间。

 ．牙龈息肉、牙周膜息肉  临床对此三种息肉进行鉴别的关键是，用探针仔细探查息肉蒂部以判断息肉的来源。对牙髓息肉和牙周膜息肉鉴别时，还应仔细检查髓室底的完整性，摄线片可助诊断。

七、牙髓坏死

某患者，男，28岁，因右上前牙变色就诊。

 检查：右上1牙冠呈灰色，舌侧有充填物，叩诊(+)，冷热诊无反应。拔髓不痛，但有腐臭味。请问其诊断、治疗方法及治疗中的注意事项。

 ．诊断  斗牙髓坏死。

 诊断依据：患牙牙冠变色，冷热诊无反应，拔髓有腐臭味等。

 ．治疗  行根管治疗术。

 ．注意事项  术中应彻底去净坏死牙髓，消除根管感染源，并严防器械超出根尖孔，以防感染扩散至根尖区而引发根尖周炎。

[鉴别诊断及其依据]

 慢性根尖周炎：主要鉴别依据为x线片。慢性根尖周炎患牙x线片一般都有根尖周骨质影像密度减低或根周膜影像模糊、增宽等明显改变。牙髓坏死x线片显示患牙根尖周影像无明显异常。此外，有窦型慢性根尖周炎的牙龈有来自患牙根尖的窦管口。

八、急性化脓性根尖周炎

某患者，男，36岁。今因左下后牙肿痛三天就诊。

 检查：左下6龋深及髓，无探痛，松动Ⅲ°，叩痛(+++)，患牙根尖部牙龈红肿、扪痛，有波动感；左侧面颊部水肿，体温38℃。温度测试无反应。据此，请你：①作出诊断。②拟订治疗计划。③试述术中注意事项。

 ．诊断  左下6急性化脓性根尖周炎(骨膜下脓肿)。

 诊断依据：患牙有深龋，松动Ⅲ°，叩痛(+++)，根尖部牙龈红肿、扪痛、波动感等牙槽脓肿的典型症状。同时伴有左侧面颊部水肿，体温38℃等全身症状。

 ．治疗计划  先行应急治疗，开放髓腔，实行根管引流。同时局麻下切开排脓。待患牙急性症状缓解后，再行根管治疗。

 ．术中注意事项  主要有“五防”：

 防器械折断  术前应检查根管治疗器械，根扩时不得跳号、遇阻力不得强扩。

 防器械滑脱  可使用安全链。术中应集中精力，器械或手上沾有唾液时应擦干后再操作，根管冲洗时针头应拧紧。

 防髓腔穿通  术中应注意钻针方向(与牙体长轴保持一致)与进钻深度。

 防疼痛肿胀  术中注意器械切勿超出根尖孔，同时应正确选用根管消毒药物。

 防皮下气肿  过氧化氢液冲洗根管后所释放的氧，如压人根尖周区，可引起皮下气肿，故根管冲洗时，严防注射压力过大，同时针头与根尖狭窄部之间应留有足够空间可供冲洗液返回。

[鉴别诊断及其依据]

 急性牙髓炎：其疼痛特征为自发性、阵发性剧痛，不能定位，叩诊阴性或仅有轻微反应。温度测试引起长时间的剧痛。

九、慢性根尖周炎

某患者，男，45岁。自诉左下后牙处反复流脓1周。

 检查：左下6牙合面深龋露髓，牙冠变黑，洞底探诊不敏感，叩诊不适；患牙根尖部有一粟粒大小的乳头状牙龈窦道，挤之有脓液溢出；患牙无明显松动，冷热诊无反应。

 线片示：左下6根尖部有一面积较大、形状不规则、边缘模糊的透射阴影区。

 据此，请你：①作出诊断。②简述发病机理。③拟定治疗计划。 ’

 ．诊断  左下6慢性根尖周炎(慢性根尖周脓肿)。

 诊断依据：患牙为深龋死髓牙，根尖有龈窦；更主要的是x线片示根尖部有一面积较大、形状不规则、边缘模糊的透射阴影区。

 ．发病机理  左下6因深龋不治引发牙髓炎，感染牙髓未能及时治疗导致牙髓坏死成为根管感染源；根尖部牙周膜因受根管内病原刺激物的作用，使其正常的组织结构被破坏，形成炎性肉芽组织；随着病变的发展，炎性肉芽组织不断增大，血运难以抵达肉芽中心，病变组织

细胞发生坏死、液化，最终形成脓液并潴留于根尖部的脓腔内，成为慢性根尖脓肿，又称慢性牙槽脓肿。

 ．治疗计划

 选行根管治疗术。龈窦根管治疗1-2周后即可封闭，一般无需另行处理。

 术后定期复查。如3个月后复诊窦道未消失，阴影未缩小，表示根管治疗失败情况重新根管治疗或行根尖刮治术，病灶多可痊愈。

[鉴别诊断及其依据]

 注意与非牙源性的颌骨内囊肿和其他肿物的鉴别。后者牙髓活力多为正常，牙周膜间隙是一连续、规则的透射影像。

十、边缘性龈炎

某患者，男，36岁。因下前牙刷牙出血就诊。

 检查：下切牙颈部牙石I°沉积，牙龈充血发红，质地松软，边缘厚钝，龈乳头圆钝、肥大面光亮。龈沟深约3mm，轻探出血。无附着丧失。请问其诊断与治疗方法。

 ．诊断  下切牙边缘性龈炎。

 诊断依据：患处牙龈红肿，有龈袋，轻探牙龈出血。无附着丧失。

 ．治疗方法

 行龈上洁治术，彻底去除菌斑、牙石等局部刺激因素。

 龈袋用双氧水冲洗冲，吸干后涂布碘甘油。

 作好口腔卫生宣教工作，教会患者正确刷牙方法，定期复查。

【鉴别诊断及其依据】

 ．早期牙周炎  早期牙周炎有牙周袋和牙槽骨吸收。但需用牙周探针仔细检查，尤其是下前牙和第一磨牙邻面。

 ．血液病  对以牙龈出血为主诉同时有牙龈炎症表现者，应与某些全身性疾病鉴别，如白血病、血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血等。 ．坏死性溃疡性龈炎  虽然也是以牙龈出血为主要症状，但其牙龈边缘坏死如虫蚀状，坏死区出现灰褐色假膜，伴有疼痛和特殊的臭味。

 ．艾滋病相关龈炎  可见游离龈呈明显的火红色线状充血，附着龈有点状红斑，有刷牙后出血或自发性出血。去除牙石后，牙龈充血仍不消退。

十一、坏死性龈炎

某患者，男，39岁。因牙龈疼痛、出血、口臭明显就诊。

 检查：患者下前牙龈边缘出现虫蚀状坏死区，上覆灰白色假膜；此膜易于擦去，暴露的创口较平，乳头和边缘龈几成直线如刀切状；探诊极易出血，口中有血腥味，并伴臭味；病损区疼痛明显，但全身症状不明显。扪诊颌下淋巴结肿大、压痛。病变区涂片作革兰染色见大量梭形杆菌和螺旋体。请问其诊断和治疗方法。

 ．诊断  下前牙急性坏死性龈炎。

 诊断依据：龈缘呈虫蚀状坏死区，乳头和边缘龈几成直线如刀切状，探诊极易出血，口中有血腥味，并伴臭味，涂片作革兰染色见大量梭形杆菌和螺旋体。

 ．治疗

 首先去净坏死组织及大块牙石，清洁牙面。

 再以3％过氧化氢液拭洗患处，1％过氧化氢液患者带回含漱。

 全身给予大量维生素C、蛋白质，口服甲硝唑，0．2g，每日四次。(4)口腔卫生指导：更换牙刷，保持口腔清洁。

 [鉴别诊断及其依据]

 ．边缘性龈炎  病程长，以牙间乳头和游离龈的充血、红肿和遇机械刺激易出血为主要表现；但无自发痛，无自发性出血，无牙龈坏死，无特殊的性口臭；涂片很难找到梭状杆菌和螺旋体。

 ．牙周炎  病损以牙周袋、牙槽骨吸收和牙齿松动为主，但无牙龈坏死，无明显的牙龈局部疼痛及全身症状，无特殊的性口臭。

 ．疱疹性龈口炎  为单纯疱疹病毒感染所致，好发于6岁以下儿童。起病急，有1-2天发热的前驱期。主要侵犯牙龈、唇、颊、腭等黏膜，典型病变为牙龈和口腔黏膜发生成簇小水疱，溃破后形成多个小溃疡或互相融合，假膜不易擦去，无组织坏死，无性口臭。涂片检查可见脱落细胞中有包涵体等病毒感染征象。

 ．急性白血病  可出现广泛性牙龈肿胀、疼痛、自发性出血、局部坏死、口臭等临床表现。但急性白血病患者全身有贫血和衰竭表现，牙龈苍白，血象检查白细胞计数明显升高并有幼稚白细胞出现。急性白血病可伴发急性坏死性龈炎。

 ．艾滋病  常可出现坏死性龈炎或牙周炎，但HIV感染或艾滋病患者具有毛状白斑等其他表征，化验检查可发现血清HIV抗体阳性。

十二、成人牙周炎

某患者，女，49岁。下前牙处常有脓液溢出1月余。

 检查：右下21左下12排列不齐，牙石Ⅱ°，牙龈红肿、轻探出血，牙周袋深约4—5mm，内有脓液，探之根面粗糙有牙石。松动I°。x线片示右下21左下12牙槽骨水平吸收达根长1／3左右。据此，请你：①作出诊断。②拟订治疗计划。1.诊断　右下12左下12牙周炎诊断依据：该处患牙有牙龈炎症、牙周袋、牙槽骨水平型吸收和松动等典型牙周炎临床表现。

2．治疗计划

(1)首先进行彻底的洁、刮治，彻底清除牙石等局部刺激物；龈袋冲洗、上药。

(2)进行口腔卫生宣教，让患者掌握正确的刷牙方法。

(3)1个月后再酌情进行下前牙翻瓣术，以消除牙周袋。

(4)术后定期复查，维护疗效。

[鉴别诊断及其依据]

 牙龈炎：成人牙周炎的诊断并不困难，但早期牙周炎与牙龈炎的区别不明显，需经仔细检查予以鉴别。二者鉴别的关键在于：是否有牙周支持组织的丧失，即有无附着丧失和牙槽嵴顶有无骨质吸收，有则为早期牙周炎，无则为牙龈炎。

 治疗原则]

 坚持早期治疗，彻底清除菌斑、牙石等病原刺激物，消除牙龈炎症，使牙周袋变浅，改善牙周附着水平，长期稳定维持疗效，以使患牙长期保存并行使功能。

十三、复发性口腔溃疡

某患者，女，26岁。口内溃疡剧痛2天就诊。

 检查：下唇及舌前部可见小米粒大小的浅表溃疡十余个，溃疡中心微凹，周围红晕，散在分布。双侧颌下淋巴结肿痛。问诊得知，患者以往类似发作每年均有多次，但溃疡数目较本次少，且不治自愈。据此，请你：①作出诊断。②拟订治疗计划。

  　1．诊断  疱疹样阿弗他溃疡。

 诊断依据：溃疡浅表，具有典型的“红、黄、凹、痛、小”阿弗他溃疡临床特征；数目多达十余个，呈散在分布；具有复发性和自限性等。

 ．治疗计划

 局部治疗  以消炎、止痛、促进溃疡愈合为主。临床可选用药膜、软膏、含漱液或0．5％盐酸达克罗宁液等药物进行治疗。

 全身治疗  以对因治疗、控制症状、减少复发、促进愈合为主要原则。该病例可酌情使用肾上腺皮质激素进行治疗。

鉴别诊断：1．疱疹样阿弗他溃疡应与原发性疱疹性口炎鉴别  后者多发于婴幼儿，好发于牙龈、腭及唇黏膜，并有明显的发热、全身不适等前驱症状。其临床表现主要为在充血的黏膜表面出现多数粟粒大的水疱，密集成簇，或融合成片，破裂后遗留大小不等的糜烂面。血清学检查若发现抗HSV—I抗体滴度升高，更有助于疱疹性口炎诊断的建立。2．重型阿弗他溃疡应与癌性溃疡、结核性溃疡和创伤性溃疡相鉴别

 表1—2—1  重型阿弗他溃疡应与癌性溃疡、结核性溃疡和创伤性溃疡的鉴别

十四、白  斑

某患者，男，48岁。自诉右颊部粗糙感1月余。

 检查：右颊部口腔黏膜有一6mmX25mm大小的长条形灰白色斑块，稍隆起于黏膜表面，质地致密，与周围组织界限清楚。口镜牵拉时，该斑块被红纹分成小斑块。扪之不痛，但其弹性和柔软度有改变。据此，请你：①作出诊断。②拟订治疗计划。1．诊断  口腔白斑。

 诊断依据：口腔黏膜有一长条形、界限清楚并稍隆起的灰白色斑块，该斑块受牵拉出现红纹，扪诊其弹性和柔软度有改变。

  2．治疗计划

 去除刺激因素  如戒烟禁酒，少吃烫、辣食物等。

 局部治疗  局部涂敷维甲酸制剂或鱼肝油制剂。

 开展卫生宣教  早发现，早治疗。有癌变倾向时，应定期复查。

 手术治疗  如白斑在治疗中出现局部增生、硬结、溃疡或明显异常增生等改变早手术切除。

[鉴别诊断及其依据]

 ．白色角化症  因长期受机械性或化学性刺激而引起的白色角化斑块。临床表现为灰白色、浅白色或白色的边界不清的斑块或斑片，不高于或微高于黏膜表面，平滑柔软而无自觉症状。最具鉴别意义的是，上述刺激因素去除后，病损逐渐变薄，最后可完全消退。

 ．白色水肿  本病好发于中年以上患者的前磨牙及磨牙的咬合线处，患处黏膜水肿呈一透明的灰白色的“面纱样”膜，表面光滑，质地柔软，界限不清，可以部分刮去，但在晚期表面粗糙有皱纹。组织学检查可见棘细胞水肿，棘细胞层增厚。

 ．白色海绵状斑痣  为一原因不明的遗传性疾病，患处为特殊的珠光色或灰白色黏膜损害，呈皱襞状，海绵状或鳞片状；病损处具有正常口腔黏膜的柔性和弹性，不像白斑那样发硬粗糙。本病可发生于口腔黏膜各部位，颊黏膜多见；亦可发生于鼻腔、肛门和外阴部。

 ．迷脂症  是皮脂腺异位错生在唇、颊黏膜上所形成的一种无主观症状的疾病。患者唇、颊部黏膜上有针头大小的孤立或聚集成簇的淡黄色或淡白色的斑点，看似丘疹，但触之无明显高出，柔软、弹性正常。舌舔有颗粒感，一般无自觉症状。

 ．扁平苔藓  病损多表现为白色或乳白色的条纹，一般易于与白斑鉴别。但斑片状扁平苔藓与白斑有时难以鉴别，组织活检、病理学检查是区分白斑和扁平苔藓的根本方法。扁平苔藓常表现为基底细胞液化变性，固有层密集淋巴细胞浸润，以及嗜酸小体的存在等。

十五、感染性口炎

  病例(一)：某2岁患儿，3天前出现发热、头痛、咽喉肿痛等急性症状。现因拒食、哭闹就诊。 检查：牙龈、颊、唇、舌等黏膜广泛充血水肿，上有成簇针头大小、透明小水疱，形态不一的浅表溃疡或假膜，患儿唾液明显增多，颌下淋巴结肿痛。涂片检查发现脱落细胞及包涵体。请你：①作出诊断。②拟订治疗计划。

 ．诊断  原发性疱疹性口炎。

 诊断依据：有发热、头痛、咽喉肿痛等前驱症状；有成簇疱疹、融合性浅表溃疡和假膜；涂片检查有包涵体。

 ．治疗计划

 抗病毒治疗  口服无环鸟苷或肌注聚肌胞注射液。禁用肾上腺皮质类药物。

 局部治疗  应用抗病毒、抗生素药物制剂局部涂抹或用其漱口水含漱。

 抗感染治疗  酌情使用抗生素，辅以全身支持治疗。

 病例(二)：

 某婴儿，男，烦躁、啼哭、拒食1天。

 检查：颊、舌、软腭、唇等处黏膜充血，上有广泛而散在、微凸的白色柔软小斑点或蓝白色丝绒状斑片，用力擦掉后露出红色糜烂面，有轻度渗血。假膜涂片检查发现大量的菌丝和孢子。请你：①作出诊断。②拟订治疗计划。

 ．诊断  雪口病。

 诊断依据：有烦躁、啼哭、拒食等急性症状；有白色柔软小斑点或蓝白色丝绒状斑片，斑片附着不紧密；涂片检查有大量的菌丝和孢子。

 ．治疗计划

 局部治疗  选用2％碳酸氢钠液、o．2％洗必泰液交替拭洗婴儿口腔和母亲乳头或哺乳工具，坚持数日。口腔黏膜也可涂布0．05％龙胆紫。

 抗真菌治疗  轻症不需用其他药物，病变一般在2—3天内消失。如上述局部治疗效  果不佳，可酌情选用0．5％酮康唑溶液涂搽，每日3次，效果良好。

 全身支持治疗  适当补充维生素B：、复合维生素B，酌情补充液体等。

 病例(三)：

 某患者，男，45岁，因口腔黏膜大面积糜烂，进食疼痛2天就诊。

 检查：双唇内侧及双颊黏膜广泛充血水肿，并覆盖有厚而微突的灰白色假膜，假膜光滑致密，周围为边界清楚的糜烂面，疼痛明显。轻度口臭。双侧颌下淋巴结肿大、压痛。假膜涂片检查见大量成堆的球菌。请你：①作出诊断。②拟订治疗计划。

  1．诊断  球菌性口炎。

  诊断依据：口腔黏膜充血水肿，覆有灰白色、光滑致密假膜，周围为边界清楚的糜烂面，疼痛明显；颌下淋巴结肿压痛；涂片见大量成堆的球菌。

 ．治疗计划

 全身治疗  口服或注射抗生素，一般可选用青霉素、庆大霉素。同时要注意休息，多饮水，适当补充维生素C及B族维生素。

(2)局部治疗  消炎防腐药局部涂擦或含漱，如5％金霉素甘油糊剂、0．2％洗必泰含漱液等。

  [鉴别诊断及其依据]

 ．疱疹性口炎与疱疹样阿弗他溃疡的鉴别  后者为散在的小溃疡，好发于唇、舌、颊及口底黏膜等角化程度较差的部位，牙龈和腭黏膜很少发生，可反复发作，无发疱期，无明显的全身症状，无皮肤损害。

2．球菌性口炎与雪口病的鉴别  二者损害特征均为假膜，但前者黏膜充血、水肿明显，有成片的灰黄色假膜，表面光滑、致密，易被拭去，遗留糜烂面有渗血；后者婴幼儿多见，有较明显的前驱症状，病损为白色柔软小斑点，不久融合为白色丝绒状斑片，假膜不易剥离，并可继续扩大蔓延，严重者可满口如雪。

 ．疱疹性咽峡炎  为柯萨奇A：病毒感染所引起的口腔疱疹损害，损害限于口腔后部、软腭、悬雍垂和扁桃体等部位，主要表现为成簇小疱或溃疡。

 ．带状疱疹  为水痘一带状疱疹病毒感染所引起，疱疹、糜烂等损害沿三叉神经的分支排列成带状，呈单侧分布，一般不超越中线，有剧痛，极少复发。

 ．手一足一口病  为柯萨奇A：，病毒感染引起的皮肤一黏膜病，患者多为3岁以下幼儿，该病临床特征为手、足、口腔黏膜突然发疹起疱，口内疱疹极易破溃成糜烂面，皮肤的水疱不破溃；全身症状轻，可自愈。

十六、牙齿外伤

某患者，男，28岁。因半小时上前牙外伤就诊。

 检查：右上1牙龈红肿，牙冠完整，但比右上2短2mm；叩痛（＋＋），松动不明显。X线片示右上1根尖周膜消失。问其诊断和治疗方法。

1．诊断  右上1嵌人性脱位

诊断依据：患牙有外伤史，右上1比右上2短2mm，X线片示右上1根尖周膜消失等。　

2．治疗方法

(1)局麻下复位、固定。

短2mm；叩痛(++)，松动不明显。X线片右上1比右上2短2mm

(2)2周后再作根管治疗，以免发生牙根吸收

十七、智齿冠周炎

某患者，男，25岁。左下后牙肿痛5天。

 检查：右下8近中倾斜低位阻生，远中颊尖暴露，近中龈袋深，压之溢脓；龈瓣边缘红肿、糜烂，有明显触痛，张口轻度受限。x线片示：

左下8近中倾斜，边界清楚。据此，请你：①作出诊断断。②拟定治疗计划。

　　1.诊断　左下8冠周炎。

　　诊断依据：左下8近中倾斜低位阻生，近中龈袋压之溢脓；龈瓣边缘红肿、糜烂，触痛明显，张口轻度受限；X线片示：左下8近中倾斜，边界清楚。

 ．治疗计划

 龈袋冲洗  首先清除龈袋内食物碎屑、坏死组织及脓液；再选用1％过氧化氢溶液、0．1％氯己定液、生理盐水等将龈袋冲洗干净；最后龈袋内涂布适量碘甘油。

 脓肿切开引流  如龈瓣附近形成脓肿，则应立即切开引流，并置放引流条。

 全身抗菌治疗  酌情选用抗生素。

  (4)待急性炎症消除后，尽早拔除左下8。

[鉴别诊断及其依据]

 下颌智齿冠周炎合并面颊瘘或下颌第一磨牙颊侧瘘时，有时会被误认为第一磨牙的炎症所致，特别在第一磨牙及其牙周组织存在病变时，

更易误诊。此外，应与第二磨牙远中颈部龋引起的牙髓炎或牙槽脓肿、第三磨牙区牙龈的恶性肿瘤相鉴别。

十八、下颌骨骨髓炎

某患者，男，27岁。左下颌肿痛伴发热5天。

 病史：7天前患者左下后牙出现持续性纯痛，逐渐加重，后发展为剧烈跳痛；5天前左下颌突然肿胀，疼痛更加剧烈，并向同侧耳颞部放射。经当地卫生院连续4天抗菌治疗(静脉滴注青霉素)，未见好转，局部疼痛和肿胀更加明显，并有吞咽痛及开口轻度受限。患者体温升高，食欲减退，精神疲惫。

 既往史：左下后牙反复疼痛史1年；每次发作时，均可经抗生素治疗后好转。

 检查：患者急性痛苦面容，体温38．6t。左颌面部肿胀，下颌骨下缘轮廓消失，皮肤紧张，压痛，皮温增高，肤色发红，有波动感。开口度3cm。龈及前庭沟黏膜充血水肿，龈袋内有脓液。口底黏膜充血水肿，舌运动轻度受限。

 实验室检查：血红蛋白12．0g几，白细胞15．0X10’几，中性粒细胞90％。

 据此，请你：①作出诊断。②拟定治疗计划。

 ．诊断  左下颌骨急性性颌骨骨髓炎。诊断依据：患者全身发热、疲惫、食欲不振；白细胞总数增高，中性多核粒细胞增多；局部剧烈跳痛，口腔黏膜及面颊部软组织肿胀、充

血；病源牙及相邻多牙出现叩痛、松动、溢脓等。

 ．治疗计划

 治疗原则是，采取积极有效的全身治疗，控制感染的发展，防止病情恶化，同时应配合外科手术治疗。

 药物治疗  根据临床反应、细菌培养及药物敏感试验的结果，给予足量、有效的抗生素，以控制炎症的发展，同时注意全身必要的支持

疗法。

 外科治疗  及早拔除病灶牙及相邻的松动牙，使脓液排出，防止向骨髓腔内扩散，减轻疼痛。

 ．注意事项

 如经拔牙，症状也不减轻时，则可凿去部分骨外板，以敞开骨髓腔充分排脓，迅速解除疼痛。

 如颌骨内炎症自行穿破骨板，形成骨膜下脓肿或颌下间隙蜂窝组织炎时，可根据脓肿部位先从颌下切开引流，待炎症好转，张口度有改

善后，再行拔牙。

[鉴别诊断及其依据]

　　 1．性颌骨骨髓炎与边缘性颌骨骨髓炎的鉴别

　　鉴别要点 性骨髓炎 边缘性骨髓炎

感染来源　　以龋病继发病、牙周炎、根尖周炎为主　　　  以下颌智齿冠周炎为主

　　感染途径 先破坏骨髓、骨密质，后形成骨膜下脓肿 先形成骨膜下脓肿或蜂窝织炎，

 蜂窝织炎，病变可累及松质骨与密质骨 主要破坏密质骨，很少破坏松质骨

　　临床表现　　　　可为局限性，多为弥漫性　　　　　　  多为弥漫性　局限性少见

　　患牙松动　骨髓累及多数牙松动，牙周有明显松动　 骨髓炎病源牙多无明显炎症或松动

　　病变部位　多在颌骨体，也可涉及下颌支　　 多发生在下颌角或下颌支很少波及颌骨体

　　X线片示　慢性期病变明显，可有大块死骨形成，与　 　慢性期骨质疏松脱钙或增生硬

周围骨质分界清楚，或伴有病理性骨折 化，或有小死骨块，与周围骨质无明显界限

 ．早期牙源性颌骨骨髓炎应与牙槽脓肿的鉴别；下颌骨边缘性骨髓炎的增生型应与骨肉

瘤和纤维骨瘤等相鉴别；下颌骨性骨髓炎应与下颌骨中心性癌相鉴别。下载本文