作业单位：作业内容：分析人：作业时间：

序号工作步骤危害或潜在

事件

主要后果以往发生频率及现有安全控制措施L S R 建议

改进

措施

检查

情况

偏差

发生

频次

管理措施员工

胜任

程度

安全

设施

1 向领导汇报并

得到批准未报告或未

办理作业票

证

存在的安全隐

患未得到及时

消除，影响正

常生产或对人

员造成伤害

未曾

发生

每次审查，符合

作业管理规定，

并严格执行

胜任人员

培训

强化

监督

考核

2 作业人员劳保

用品穿戴不齐

全

不戴安全

帽、安全带，

工作服穿戴

不规范

在作业时易发

生事故，造成

人员轻、重伤

甚至死亡

曾经

发生

每次均检查，有

管理规定，并严

格执行

胜任人员

培训

强化

监督

考核

3 脚手架或跳板

固定不牢脚手架不牢

固或跳板没

有固定

作业时易发生

坠落事故

从未

发生

每次检查，有管

理规定，并严格

执行

胜任

4 作业时间过

长、思想麻痹

大意工作时间过

长，人员过

度劳累、思

想麻痹大意

出现人身轻伤

事故

从未

发生

每次检查，有管

理规定，并严格

执行

胜任/

5 违反劳动纪律班前班上喝

酒在设备内作业

时易发生、中

毒，易造成人

员轻、重伤甚

至死亡

从未

发生

每次检查，有作

业管理规定，并

严格执行

胜任人员

培训

强化

监督

考核

6 周围环境不安

全因素

天气寒冷

跳板或地面

发滑、周围

杂物较多

易导致人身轻

微伤害

从未

发生

每次检查，有作

业管理规定，并

严格执行

胜任/

7 监护人及其他

安全措施监护人不熟

悉作业场所

危险有害因

素；脱离监

护现场，监

护人不到位

监护人脱岗时

对作业人员的

违章操作未及

时劝阻，因监

督不到位易引

起后患

从未

发生

每次检查，有管

理规定，并严格

执行

胜任人员

培训

强化

监督

考核

危险等级:I、轻微或可忽略的风险；Ⅱ、可接受风险；Ⅲ、中等风险；Ⅳ、重大风险；V巨大风险。

高处安全作业证（□特级□三级□二级□一级）申请

单位申请人

作业

地点

作业

时间

自年月日时分至年月日时分作业

内容

作业

高度距作业基准面米

作业

天气

风力□6级以下□6级以上

□雨雪□雾□特大□大□中□小□无

作业

单位

作业人

危害识别危害控制表

（附后）

□有

□无补充项

安全措施□作业人员身体条件符合要求、按照规定穿戴符

合国家标准的劳动保护用品。

□安全带要高挂低用，不得系挂在移动或不牢固

的物件上，不得系挂在有尖锐棱角的部位，系安

全带后应检查扣环是否扣牢

□作业人员携带有工具袋

□作业人员佩戴：A.过滤式防毒面具或口罩

B.空气呼吸器

□作业人员不得在高处作业处休息

□设专人监护，熟知监护职责并坚守岗位

□现场搭设的脚手架、防护网、围栏、承重板符

合安全规定

□梯子、绳子符合安全规定

□轻型棚的承重梁、柱能承重负荷的要求

□垂直分层作业中间有隔离设施

□采光不足、夜间作业有充足的照明、安装临时

灯、防爆灯

□30米以上高处作业配备通讯、联络工具

□作业上下联系得当，严禁向下抛物，大件物品

□作业场所有坠落可能的物件，应一律先行撤除或加以固

定

□带电高处作业应使用绝缘工具或穿均压服

□发现高处作业的安全技术设施有缺陷和隐患时，应及时

解决

□临时拆除或变动安全防护设施时，应经作业负责人同

意，并采取相应的措施，作业后应立即恢复

□作业中危及人身安全时，应停止作业，如果发现情况异

常，应发出信号，并迅速撤离现场

□在临近有排放有毒、有害气体、粉尘的，浓度应在允许

浓度范围内，并采取有效的防护措施

□雨天和雪天进行高处作业时，应采取可靠的防滑、防寒

和防冻措施

□对进行高处作业的高耸建筑物，应设置避雷设施

□遇有6级以上强风、浓雾等恶劣气候，不得进行特级高

处作业、露天攀登与悬空高处作业

□其他补充措施：传递要栓牢

监护人职责检查安全措施是否完全落实到位

并做好监护，应坚守岗位。

监护人签字：

年月日时分

作业单位现场负责

人

签字：

年月日时分

作业单位负责

人

签字：

年月日时分

审核人意

见

签字：

年月日时分

审批人

意见

签字：

年月日时分

作业完工验收签字

年月日时分

注：签字人应对其职责负责。《作业证》一式三份，一份交作业人员，一份交作业负责人，一份交安全环保部留存，保存期一年。下载本文