| 一、基本资料 | |||||||||||||||||||
| 学生 姓名 | 性别 | 出生 日期 | 出生地 | ||||||||||||||||
| 家庭住址 | 邮政编码 | 100085 | |||||||||||||||||
| 父亲姓名 | 职业 | 联系电话 | |||||||||||||||||
| 母亲姓名 | 职业 | 联系电话 | |||||||||||||||||
| 主要监护人 | 职业 | 联系电话 | |||||||||||||||||
| 就读学校 北京市清河中学 年级 初 班级 | 班主任 | ||||||||||||||||||
| 二、家庭生活及学习环境（□或√）根据实际情况任选 | |||||||||||||||||||
| 主要家庭成员及文化程度 | 父 | 母 | 兄/弟 | 姐/妹 | （可写其余家庭成员） | ||||||||||||||
| □大学以上 √初高中 □初中以下 | □大学以上 √初高中 □初中以下 | □大学以上 □初高中 □初中以下 | □大学以上 □初高中 □初中以下 | □大学以上 □初高中 □初中以下 | |||||||||||||||
| 居住 条件 | □与父母住一屋 √有寝室 √有起居室 √有客厅 √有阳台 □有餐厅 √ 有学习空间 □有自己的活动空间 | ||||||||||||||||||
| 居住 环境 | 住房类型： □平房 √楼房第 层 □其他 居住小环境： √绿地 □休闲地 □临街 □其他 居住大环境： □市区 √城郊 □农村 □其他 | ||||||||||||||||||
| 社区环境 | 绿化 健身设施 医疗 超市 其他 | ||||||||||||||||||
| 家长教养态度 | 当孩子出现以下情况时家长用什么方法 孩子发脾气时 孩子愿望达不到时 孩子不主动做家务时 孩子不听大人话时 孩子说谎时 孩子与他人有矛盾时 | ||||||||||||||||||
| 邻里 关系 | √熟悉 □不熟悉 √友好 □一般 □不友好 必要时 √可以得到帮助 □不易得到帮助 □无法得到帮助 | ||||||||||||||||||
| 学习（班级）环境 | |||||||||||||||||||
| 班级 气氛 | |||||||||||||||||||
| 人际 关系 | |||||||||||||||||||
| 三、身心健康情况 | |||||||||||||||||||
| 身体 健康 | 一般 病史 | ||||||||||||||||||
| 服药 情况 | |||||||||||||||||||
| 特殊服务需求 | |||||||||||||||||||
| 个 性 心 理 特 征 | 学习 动机 | □求知欲较低，对学习兴趣不高 □有一定求知欲，依赖性强 □学习愿望不强烈，受情绪影响 □求知欲较高，能积极参与教学活动 | 学习 品质 | □放弃回避学习中的困难、挫折 □辅助下能面对、克服困难 □在陪伴下能克服困难 □能克服困难，正确面对挫折 | |||||||||||||||
| 学习 习惯 | □丢三落四、无规矩，不能完成作业 □有一些学习习惯，但欠系统 □有一定的学习习惯，但潦草、正确率低 □有良好的学习习惯，能预习和复习 | 学习 参与 | □不当众说话，提问也不回应 □能被动回答老师的问题 □能主动举手发言和参与小组讨论 □有课上积极发言，喜欢参加各种活动。 | ||||||||||||||||
| 注意 状态 | □不能静坐，不会等候 □对感兴趣学习内容有短暂注意 □上课时大部分时间能注意听讲 □能够专注地学完一节课 | 表达 能力 | □发音口齿不清，表达能力较差 □一定表达能力但欠完整 □能够表达完成的意思。 □表达能力较强，能与他人进行沟通 | ||||||||||||||||
| 认知 能力 | □能在提示下理解直观、形象事物 □只能理解直观、形象事物 □有一定抽象概括能力和综合能力 □有与普通学生相同的认知能力 | 交往 能力 | □不能适应班级生活，与同学无交流 □能与个别同学比较自如的交往 □愿意与他人接触，参与活动 □与同学、老师交往自如，没有明显困难 | ||||||||||||||||
| 特殊行为观察 | |||||||||||||||||||
| 四、学习情况 | |||||||||||||||||||
| 过去学习经历 | |||||||||||||||||||
| 现在学习情况 | |||||||||||||||||||
| 五、智力/社会适应能力测验结果摘要 | |||||||||||||||||||
| 智力测验 | |||||||||||||||||||
| 适应能力测验 | |||||||||||||||||||
| 六、其它测评 | |||||||||||||||||||
| 七、个人学习风格 | |||||||||||||||||||
| 八、综合分析 | |||||||||||||||||||
| 障碍类型 | |||||||||||||||||||
| 障碍影响 | |||||||||||||||||||
| 学习 优势 | |||||||||||||||||||
| 发展潜力 | |||||||||||||||||||
| 家长期望 | |||||||||||||||||||
学生
| 姓名 | 学科 | 英语 | 实施 时间 | 2011年2-6月 | 任课教师 | 胡敏 | |
| 学科学习水平现状分析 | |||||||
| 学 期 目 标 | |||||||
| 实施方法措施 | |||||||
| 期终目标 评估 | |||||||
| 任课教师 意见 | 同意 签字： 胡敏 日期：2月18日 | ||||||
| 学生家长 意见 | 同意 签字： 李卫东 日期：2月21日 | ||||||
| 教导处意见 | 同意 签字：潘艳萍 日期：2月21日 | ||||||
| 学生姓名 | 学科 | 英语 | 实施 时间 | 2010.2-2011.6 | 任课 教师 | 胡敏 | |
| 单元目标 | 第一单元 | ||||||
| 第二单元 | |||||||
| 第三单元 | |||||||
| 第四单元 | |||||||
| 第五单元 | |||||||
| 第六单元 | |||||||
| 第七单元 | |||||||
| 第八单元 | |||||||
| 第九单元 | |||||||
| 第十单元 | |||||||
| 实施方法措施 | |||||||
| 单元目标评估 | |||||||
| 任课教师意见 | |||||||
| 学生家长意见 | |||||||
