时间： 年 月 日 地点：
| 学生情况 | 姓 名 | 班级 | 联系电话 | ||||
| 家长姓名 | 电话 | 班主任 | |||||
| 家庭住址 | |||||||
| 违 纪 基 本 情 况 | |||||||
| 谈 话 情 况 记 录 | 谈话简要内容：
学生签字： 谈话人签字： 年 月 日 | ||||||
| 教师认定违纪事实 | 违纪性质 | 违纪条款 | |||||
| 违纪学生认定 | 1、是否认同本次谈话？是□ 否□ 2、是否承认违纪事实？是□ 否□ 3、是否认同所给处分？是□ 否□ 违纪学生签字： | ||||||
| 相关部门意见 | 部门： 年级组（或） 处室 负责人签字： | ||||||
| 德育处 意见 | 因学生 违反学校纪律，经调查、教育，拟给予其 处分。 班主任签字： 德育处主任签字： | ||||||
| 学校 领导意见 | 主管校长意见： 签字： | 校长意见： 签字： | |||||
| 处理决定 | |||||||
| 备注 | 1、本表填写完整后，德育处留存备案。 2、本表应附相关材料。 | ||||||
| 学生姓名 | 班 级 | 性 别 | ||||||
| 受处分情况 | 受处分日期 | |||||||
| 违纪 事后 教育 情况 记录 | 时间 | 地点 | 形式 | 学 生 表 现 | ||||
本人 对处 分的 认识 和撤 消处 分的 申请 | （可另附页） 申请人签名： | |||||||
| 申请撤消处分时间 | ||||||||
| 班主任意见： 签名： | 年级组意见： 组长签名： | |||||||
| 学校意见： 年 月 日 | ||||||||
__________学生家长：
该同学因________________
原因 ，为严肃校纪，经学校行政会讨论，根据《中学生日常行为规范》及《蜀河中学学生手册》之规定，决定给予 处分，该处分自 年 月 日起生效。
根据学生表现，该处分一年后可申请撤消，但须记入学生档案。
特此告知。
蜀河中学 德育处
________年____月_____日
家长意见：
签名：
日期：
中学违纪学生自我检查材料
检查时间： 年 月 日
| 学生姓名 | 班级 | ||||||
| 违纪基本情况及 个人认识 | 学生签字： | ||||||
| 班主任 意见 | 年级组 意见 | ||||||
