为便于学校管理，维护学校教育教学秩序，保证学生有良好的学习环境，学校决定，对因特殊情况需中途转入我校就读的学生签订协议书。学生入校前，家长和介绍人必须按规定办理有关手续，填写相关表格。入学后，家长和介绍人应该主动承担对该生相应的教育和管理责任。
插班生须自觉遵守《中学生日常行为规范》和《中学生守则》，认真履行以下职责：
1、遵守校规校纪。
2、端正学习态度，上课认真听讲，遵守课堂纪律，认真完成各学科作业，努力提高学习成绩。
3、尊敬老师。服从老师安排，听从老师教导，严禁顶撞老师。
4、团结同学，与同学和睦相处，严禁打架斗殴。与同学发生矛盾时，应及时通知班主任或学校解决，不允许纠集外来人员参与学生之间纠纷处理。
5、严禁烫发、染发，男生不准留长发。不吸烟，不喝酒，不穿奇装异服，不戴首饰项链。
6、不得私自离校，因特殊情况需提前或中途离校应与班主任联系，经班主任同意签写请假条后方可离校，严禁旷课。
以上是对插班生的要求，学生在插班期内，如有违犯，经班主任教育不知悔改的，报经学校履行协议，由担保老师负责通知家长领走离校。不退还所交代收费用。
插班生试读满两个月，如表现良好，无违纪现象，则由试读生转为学校正式生。插班生的转学手续自办。
家庭方： 学校方：
学生本人签名_____________ 政教处（盖章）
学生监护人签名_____________
介绍人签名_____________
此协议一式二份，班主任、政教处处各留一份。自进班后，本协议生效。
| 家长姓名 | 家庭电话 | 家长电话（父） | 家长电话（母） | |
| 家庭信息 | ||||
| 家庭住址 | ||||
| 原就读学校 | ||||
| 现拟就读年级 | ||||
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