施工总承包（使用）单位（章）： 联系人：张磊 联系电话：593276
| 设备名称 | 施工升降机 | 制造许可证号 | |||||||||
| 规格型号 （含起重量） | SSD100 | 出厂编号 | 12-1158 | ||||||||
| 制造厂家 | 杭州华诚机械有限公司 | 设备产权单位 | 杭州经济技术开发区金榕建筑机械租赁站 | ||||||||
| 产权备案编号 | 浙AG-W00363 | 设备安装高度 | 米 | ||||||||
| 设备安装日期 | 验收日期 | 验收意见 | |||||||||
| 工程名称 | 海宁福斯特电器有限公司车间、传达室 | 施工许可证号 | 海建施[2015]第191号 | ||||||||
| 项目负责人 | 李长青 | 联系电话 | |||||||||
| 需 提 交 资 料 | 审查结果 | ||||||||||
| 《海宁市建筑起重机械设备安装（拆卸）告知表》（原件） | |||||||||||
| 建筑起重机械检验检测报告、施工升降机防坠器检测报告； | |||||||||||
| 《塔式起重机安装自检表》或《施工升降机安装自检表》 | |||||||||||
| 《塔式起重机械安装验收记录表》、《施工升降机安装验收表》或《龙门架及井架物料提升机安装验收表》 | |||||||||||
| 塔机安全监控系统安装验收资料 | |||||||||||
| 施工现场多台塔机交叉作业防碰撞专项方案、建筑起重机械生产安全事故应急救援预案 | |||||||||||
| 起重机械司机、指挥和司索工名单及特种作业资格证书 | |||||||||||
| 特种作业人员名单（空格如不够，名单可附后） | |||||||||||
| 姓 名 | 工 种 | 资格证编号 | 备 注 | ||||||||
| 安拆负责人签字： 工程项目经理签字： 项目总监签字： | |||||||||||
| 租赁单位意见 | 负责人： 年 月 日 | 安装单位意见 | 负责人： 年 月 日 | ||||||||
| 施工总承包单位意见 | 负责人： 年 月 日 | 监理单位意见 | 负责人： 年 月 日 | ||||||||
| 质量安全监督机构意见 | 年 月 日 | ||||||||||
