床号12姓名王子换年龄82岁住院号4347720诊断冠心病心衰
| 日期 | 护理诊断 | 诊断依据 | 护理目标/预期效果 | 护理措施 | 日期 | 效果评价 |
| 2016年10月31日 | 气体交换受损 | 与左心衰竭肺淤血有关 | 病人胸闷症状明显改善 | 1、休息：卧床休息，探视，保持病室安静，着宽松舒适的衣服以减轻憋闷感。 2、体位：胸闷时采取半坐卧位，抬高床头。 3、药物：给予扩张血管药物应用，并观察生命体征变化。 4、吸氧：持续鼻导管吸氧3升/分，注意观察患者用氧效果，控制输液量和速度，24小时液体量控制在1500ml以内并将输液速度控制在每分钟20~30滴。 5、保持心情放松，少量多餐，忌饱餐、情绪激动。 6、病情监测：密切观察呼吸困难有无改善。 7、避免剧烈运动，坐起时动作宜缓慢。 | 11月1日 | 胸闷缓解 |
| 10月31日 | 活动无耐力 | 与心排血量下降有关 | 遵循活动计划，活动耐力增加 | 1、了解病人过去和现在的活动形态，确定既往活动的强度、类型、持续时间及耐力 2、制定活动计划，与病人家属一起确定活动量和持续时间，循序渐进增加活动量。 3、监测活动中反应，观察病人有无呼吸困难、头晕眼花、面色苍白等情况及脉搏、心率、心律的变化，一旦发现异常立即停止活动就地休息。 | 11月3日 | 耐力增加，能根据自身耐受能力，完成活动计划，在室内活动40分钟无不适 |
| 10月31日 | 营养失调：低于机体需要量 | 与营养量增加，吸收不良，疾病消耗有关 | 体重增加，营养量增加 | 1、进食富有营养、高蛋白质、易消化流质或半流质的清淡饮食。 2、避免食用冷、硬、油等不易消化等食物，易产气的食品和引起便秘的食品 3、少餐多食，忌饱餐 4、保证机体所需热量、水分及电解质的摄入 | 11月5日 | 体重增加，营养量增加 |
| 10月31日 | 焦虑 | 与慢性病程、病情反复发作、担心疾病预后有关 | 患者未出现异常心理 | 1、向患者及家属讲解疾病的相关知识，疾病的发生、发展与转归 2、向患者提供疾病好转的信息 3、多与患陈述，安慰患者，满足患者的需求 4、提供安静舒适的居住环境 5、多陪伴患者，给予心理支持 6、者沟通，耐心倾听患者听舒缓的音乐 7、不与其他焦虑患者同病室 | 11月1日 | 患者无焦虑 |
| 10月31日 | 潜在并发症：猝死 | 与心脏大、三度房室传导阻滞有关 | 未发生猝死 | 1、加强巡视患者，密切观察病情变化 2、保持大便通畅，避免加重心脏负担 3、保持乐观平和的心情，避免情绪激动 4、避免饱餐 5、注意休息 | 11月5日 | 未发生猝死 |
