一、肛周脓肿临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为肛周、直肠区脓肿（ICD-10：K61）
行脓肿切开引流术（ICD-9-CM-3：49.01）
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《外科学》（人民卫生出版社）。
1.分类
肛周脓肿根据部位的深浅分为低位（肛提肌下）和高位（肛提肌上）脓肿两类；
（1）肛提肌下方脓肿（低位脓肿）
皮下脓肿、低位肌间脓肿（括约肌间脓肿）、坐骨直肠间隙脓肿、肛管后间隙脓肿。
(2)肛提肌上方脓肿（高位脓肿）
直肠粘膜下脓肿、高位肌间脓肿、骨盆直肠间隙脓肿、直肠后间隙脓肿。
2．临床表现、查体
（1）肛门皮下脓肿：位于肛管皮下或肛周皮下间隙。
临床表现：常发生于肛门缘，脓肿一般较小，全身感染症状不明显。局部疼痛较重，多呈持续性和搏动性疼痛。
查体：肛旁明显红肿、硬结、触痛，如已化脓，则出现波动感,穿刺可抽出脓液。
（2）低位肌间脓肿：位于齿状线以下，内外括约肌之间。
临床表现：脓肿一般不大，全身感染症状很轻，局部持续性和搏动性疼痛明显。
查体：肛缘红肿不明显，指诊肛管内有肿块隆起，压痛明显，如已化脓，则出现波动感,穿刺可抽出脓液。
（3）坐骨直肠间隙脓肿：位于坐骨直肠间隙内。
临床表现：脓肿范围广泛且深，初起患者自觉患侧肛管持续性疼痛、酸胀感，但不剧烈。发热、寒战、头痛、乏力等全身症状明显。随着病情的迅速发展，继而局部症状逐渐加重，疼痛剧烈。
查体：患处皮肤红肿，双臀不对称。肛外指诊：局部硬结，压痛明显。肛内指诊：患侧坐骨间隙所对应的肛管或肛管直肠环水平面以下直肠壁压痛，如已化脓，则出现波动感,穿刺可抽出脓液。
(4)肛管后间隙脓肿：位于肛管后深、浅间隙。
临床表现：脓液范围小，局部红肿不明显。
查体：按压肛门和尾骨尖之间的皮肤时，则有明显压痛。肛内指诊：可在肛管后、肛管直肠环水平面以下触有局限性硬结或肿块，并有明显触痛，如已化脓，则出现波动感,穿刺可抽出脓液。
（5）直肠粘膜下脓肿：位于直肠粘膜与内括约肌之间的粘膜下间隙内。
临床表现：患者自觉直肠内有沉重坠胀感，排便和步行时疼痛明显、全身感染症状较明显。
查体：肛内指诊时可触到直肠壁有圆形，椭圆形或条索状隆起，有触及波动感，脓肿大时不易触到上缘，如已化脓，则出现波动感,穿刺可抽出脓液。
（6）高位肌间脓肿：位于直肠下部，直肠环肌和纵肌之间的结缔组织内。
临床表现：患者自觉肛内坠胀感，逐渐出现胀痛，排便和行走时疼痛加重。全身感染症状较明显。
查体：肛外常无任何病症可见。肛内指诊时可在肛管直肠环直肠壁上触到圆形隆起，有压痛及波动感。窥镜下可见直肠壁有圆形隆起，表面光滑或充血，糜烂，边界整齐清楚，常覆有炎性粘液，如已化脓，则出现波动感,穿刺可抽出脓液。
（7）骨盆直肠间隙脓肿：位于骨盆直肠间隙内。
临床表现：全身感染症状明显，寒战、发热、乏力、头痛等，肛门局部炎症则不明显；可有直肠内沉重坠胀感，排尿困难。
查体：肛内指诊可在直肠壁上肛管直肠环以上触及肿块隆起，有压痛及波动感，如已化脓，则出现波动感,穿刺可抽出脓液。
（8）直肠后间隙脓肿：位于直肠后间隙内。
临床表现：患者常有直肠内重坠感，骶尾部钝痛。
查体：肛外指诊时按压尾骨与肛门之间可有深部压痛，肛内指诊可在管直肠环水平面以上直肠后壁触及肿物隆起，有压痛，如已化脓，则出现波动感,穿刺可抽出脓液感。
3. 辅助检查
低位脓肿：肛周彩超。
高位脓肿：血常规（白细胞计数增高）、盆腔CT。有条件的县级医院可选择肛管直肠腔内彩超、盆底三维MRI检查，能更加准确的显示盆底组织与脓肿之间的关系。纤维肠镜检查排除结直肠疾病。
（三）治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《外科学》（人民卫生出版社）。
行脓肿切开引流术（ICD-9-CM-3：49.01）
（四）标准住院日为7-21天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：K61肛周、直肠区脓肿疾病编码。
2.有手术适应症，无手术禁忌症。
3.患者同时具有其他疾病，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。
4.患者同意接受手术治疗。
5.由化脓性汗腺炎、肛周毛囊炎和疖肿、骶骨前畸胎瘤溃后感染、克隆恩并发肛周脓肿、肛周子宫内膜异位症、肛门直肠肿瘤、阴茎海绵体炎、坏死性筋膜炎、结核、白血病、糖尿病、Founier综合征、外伤、异物等引起的肛门直肠周围感染的患者，不进入本路径。
（六）术前准备（术前评估）急诊入院当天。
1.必需的检查项目：
（1）血常规；
（2）生化2、凝血功能、免疫组合（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；
（3）心电图、胸部X线平片、肛周彩超、肝胆胰脾腹腔彩超。
2. 有条件的县级医院可选择肛管直肠腔内彩超、盆底三维MRI检查，纤维肠镜检查排除结直肠疾病。
（七）抗菌药物选择与使用时机。
1.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）执行。结肠、直肠、阑尾手术预防应用建议使用第一、二代头孢菌素±甲硝唑，或头霉素类，或头孢曲松±甲硝唑。对头孢菌素类药过敏者，针对革兰阳性菌选用克林霉素（0.6g，q12h）；针对革兰阴性菌选用氨曲南（1g，q12h）或者磷霉素（一日4~12g，分2~3次）或氨基糖苷类（阿米卡星0.2g，q12h）。明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。
（1）一代推荐头孢唑啉静脉注射：
①成人：于术前0.5~1h肌内注射或静脉给药lg，术后每6~8h一次，每次0.5~1.0g。
②儿童：1月以上婴儿和小儿每日按体重25~50mg/kg，分3~4次给药。
③肾功能减退者的肌酐清除率大于55ml/min时，可按正常剂量给药。肌酐清除率为35~54ml/min时，每8小时0.5g；肌酐清除率为11~34ml/min时，每12小时0.25g；肌酐清除率小于10ml/min时，每18~24小时0.25g。所有不同程度肾功能减退者的首次剂量为0.5g；
④对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有过敏性休克史者禁用；
⑤使用本药前须进行皮试。
（2）二代推荐头孢呋辛钠静脉注射：
①成人：1.25g/次，一日2~3次；
②肾功能不全患者按照肌酐清除率制订给药方案：肌酐清除率>20ml/min者，每日3次，每次0.75~1.5g；肌酐清除率10~20ml/min患者，每次0.75g，一日2次；肌酐清除率<10ml/min患者，每次0.75g，一日1次；
③对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有过敏性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用；
④使用本药前须进行皮试。
（3）头孢曲松钠静脉滴注：
①成人：1g/次，qd；
②对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有过敏性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用。
（4）预防性用抗菌药物使用时间：为皮肤、黏膜切开前0.5~1小时内或麻醉开始时给药，在输注完毕后开始手术。手术时间超过3小时或超过所用药物半衰期的2倍以上，或成人出血量超过1500ml，术后应追加一次。总预防性用药时间一般不超过24小时，必要时可延长至48小时。
2.在给予抗菌药物治疗之前应尽可能留取相关标本送培养，获病原菌后进行药敏试验，作为调整用药的依据。并于手术过程中采集病变部位标本做细菌培养及药敏试验。
3.治疗性使用抗菌药物一般宜用至体温正常、症状消退后72~96小时。
（八）手术日为入院当天。
1.麻醉方式：椎管内麻醉。特殊情况可选用局麻或连续硬膜外麻醉,静脉麻醉,全身麻醉。
2. 低位脓肿行脓肿切开引流术或Ⅰ期根治术。
高位脓肿行脓肿切开引流术或切开挂线术。
3.留取脓液标本送细菌培养和药敏,必要时脓肿壁组织标本送病理（术后半小时内中性固定）。
（九）术后住院恢复7-21天。
1.局部麻醉患者术后即可普通饮食，半小时后可下床活动。
2.连续硬膜外麻醉或腰硬联合麻醉者，术后去枕平卧、禁食水6小时，补液治疗；术后6小时可下床活动，可进流食。
3.每天伤口换药1-2次，创面较深时，放置碘仿纱条或胶管凡士林引流条，并保持引流通畅。
4.术后用药：治疗性使用抗菌药物、局部用药（栓剂、膏剂、洗剂）、口服药和物理治疗等。
5.术后异常反应处理：
（1）疼痛处理：酌情选用局部、非甾体类抗炎药等；
（2）术后尿潴留的预防及处理：理疗、针灸或导尿；
（3）伤口渗血处理：纱布或气囊压迫止血、止血剂伤口冲洗或灌肠止血等。
（4）排便困难：普食基础上增加水份及膳食纤维摄入，口服软化大便药物，开塞露或磷酸钠盐灌肠液纳肛，必要时清洁灌肠；
（5）创面水肿：使用局部或全身消水肿药；
（6）术后继发大出血的处理：局麻下缝扎止血、电凝出血点等，出现几率低；
（7）其他处理：呕吐、发热、头痛等，对症处理。
（十）出院标准。
1.生命体征平稳，无需要住院处理的并发症和/或合并症。
2.肛门部创面无异常分泌物，引流通畅，无明显水肿、出血。
（十一）变异及原因分析。
1.病情加重，需要延长住院时间，增加住院费用。
2.合并有心血管疾病等其他系统疾病者，住院期间病情加重，需要特殊处理，导致住院时间延长、费用增加。
3.治疗过程中发生了病情变化，出现严重并发症时，退出本路径。
（十二）参考费用标准： 4000-6000元
二、肛周脓肿临床路径表单
适用对象：第一诊断为肛周、直肠区脓肿（ICD-10：K61）
行肛周脓肿切开引流术（ICD-9-CM-3：49.01）。
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日7-21天
| 日期 | 入院第1天 | 住院第2天 | 住院第3天 (手术日) |
诊 疗 工 作 | □询问病史、体格检查 □下达医嘱、开出各项检查单 □完成首次病程记录 □完成入院记录 □完成初步诊断 | □实施各项实验室检查和影像学检查 □三级医师检诊，完成上级医师查房记录 □完成术前评估 □完成术前讨论，确定手术方式 □向家属交待病情和手术事项 □签署“手术知情同意书” □下达手术医嘱、提交手术通知单 □麻醉医生查看病人，签署“麻醉知情同意书” □完成术前小结 | □完成手术治疗 □24小时内完成手术记录 □完成术后首次病程记录 □观察术后生命体征及创面渗血情况 □评估疼痛程度 □了解术后首次排尿情况，必要时留置导尿 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱: □肛肠科护理常规 □二级护理 □半流质饮食 □陪客一人 临时医嘱: □血细胞分析 □血型 □凝血功能 □心电图 □DR胸部 □肝功能A □肾功能 □血糖 □血脂A □电解质 ○纤维肠镜检查 ○肝胆胰脾及腹腔彩超 ○肛周彩超 □免疫九项 | 长期医嘱： □肛肠科护理常规 □二级护理 □半流质饮食 □陪客一人 临时医嘱： □拟定于明日在会诊麻醉下行肛周脓肿切开引流术 □明晨禁食水 ○开塞露 40ml 纳肛 夜间 | (术前)长期医嘱： □肛肠科护理常规 □二级护理 ○半流质饮食 ○禁食水 □陪客一人 (术前)临时医嘱: □补液：葡萄糖氯化钠注射液500ml Ivgtt st ○头孢呋辛钠皮试( ) ○0.9%NS 10ml+头孢呋辛钠1.25 皮试用 st (术后)长期医嘱： □肛肠科术后护理常规 ○一级护理 ○二级护理 ○三级护理 ○半流质饮食 ○禁食6h后改流质 □陪客 ○吸痰prn ○吸氧prn □抗生素使用(酌情使用选用一种) ◎0.9%NS 100ml+头孢呋辛钠2.5 IVgtt bid ◎盐酸左氧氟沙星 0.3 200ml IVgtt qd ◎0.9%NS 250ml+克林霉素磷酸酯注射液 0.6 IVgtt bid □ 5%GS250ml+维生素c 3.0+维生素b6 0.2+氨甲环酸0.5 Ivgtt st ○甲硝唑250ml Ivgtt qd ○ 醋氯芬酸缓释片 1片 po prn 1盒 ○保留导尿 □注意切口疼痛及渗出 (术后)临时医嘱： ○局麻后护理常规 ○腰麻后护理常规 ○全麻后护理常规 □去枕平卧位6H □测血压qh X 6次 □去枕平卧6h ○0.9%NS 250ml + 氯诺昔康16mg IVgtt qd ○曲马多0.1 肌注 st |
护 理 工 作 | □按入院流程做入院介绍 □进行入院健康教育 □介绍入院各项检查前注意事项 □按照医嘱执行诊疗护理措施 □入院护理评估 □执行医嘱 □饮食指导 □戴腕带 □健康咨询 | □完成各项入院检查的护理操作。 □根据医嘱执行各项术前准备。 □完成常规生命体征的监测。 □交待术前沐浴更衣，取下饰品等各项注意事项。 □术前中医情志疏导、健康教育。 □进行流质饮食 □晨晚间护理、夜间巡视 □饮食指导 □病房床边交接 □二级护理 □健康咨询 | □完成各项术前准备工作。 □交接病人，检查生命体征及用药情况。 □按医嘱进行治疗 □随时观察患者情况 □晨晚间护理、夜间巡视 □术前宣教及心理护理，消除患者恐惧、稳定情绪 □病房床边交接 □饮食指导 □术前与手术室病人交接 □铺麻醉床 □术后与手术室病人交接 □术后宣教、心理护理 □执行术后医嘱、正确给药 □术后饮食指导，食流饮食 □监测生命体征 □引流管接袋及观察 □按医嘱测量血压 □观察伤口敷料情况 □观察大小便情况 |
| 变异 记录 | □无 □有，具体原因： 1. 2. | □无 □有，具体原因： 1. 2. | □无 □有，具体原因： 1. 2. |
| 护士 签名 | |||
| 医师 签名 |
| 日期 | 住院第4日 (术后第1日） | 住院第5日 （术后第2日） | 住院第6-20日 （术后第3-17日） | |
| 诊 疗 工 作 | □医师查房及病程记录 □观察术后生命体征 □评估疼痛程度 | □医师查房，观察切口情况 □评估疼痛程度 □询问排便情况 □术后换药，每日1～2次 | □医师查房，观察切口情况 □观察手术伤口情况 □术后换药，每日1～2次 □术后3天复查血常规 | |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱: □肛肠科术后护理常规 □一级护理 □半流质饮食 □陪客一人 □抗生素使用(酌情使用选用一种) ◎0.9%NS 100ml+头孢呋辛钠2.5 IVgtt bid ◎盐酸左氧氟沙星 0.3 200ml IVgtt qd ◎0.9%NS 250ml+克林霉素磷酸酯注射液 0.6 IVgtt bid □5%GS250ml+维生素c 3.0+维生素b6 0.2+氨甲环酸0.5 Ivgtt st ○甲硝唑250ml Ivgtt qd ○ 醋氯芬酸缓释片 1片 po prn ○保留导尿 □注意切口疼痛及渗出 ○ 乳果糖口服液10ml po tid 1盒 临时医嘱: ○开塞露 40ml 纳肛 st ○肥皂水500ml 灌肠 st ○曲马多0.1 肌注 st ○0.9%NS 250ml + 氯诺昔康16mg IVgtt qd | 长期医嘱: □肛肠科术后护理常规 □一级护理 □半流质饮食 □陪客一人 □抗生素使用(酌情使用选用一种) ◎0.9%NS 100ml+头孢呋辛钠2.5 IVgtt bid ◎盐酸左氧氟沙星 0.3 200ml IVgtt qd ◎0.9%NS 250ml+克林霉素磷酸酯注射液 0.6 IVgtt bid □5%GS250ml+维生素c 3.0+维生素b6 0.2+氨甲环酸0.5 Ivgtt st ○甲硝唑250ml Ivgtt qd ○ 醋氯芬酸缓释片 1片 po prn □注意切口疼痛及渗出 ○ 乳果糖口服液10ml po tid ○高锰酸钾片 1:5000 坐浴bid 1盒 ○肛门部理疗 bid（红外线治疗、照射治疗等） 临时医嘱: ○特大换药×1次 ○开塞露 40ml 纳肛 st ○肥皂水500ml 灌肠 st ○0.9%NS 250ml + 氯诺昔康16mg IVgtt qd ○曲马多0.1 肌注 st | 长期医嘱: □肛肠科术后护理常规 □二级护理 □半流质饮食 □陪客一人 □抗生素使用(酌情使用选用一种) ◎0.9%NS 100ml+头孢呋辛钠2.5 IVgtt bid ◎盐酸左氧氟沙星 0.3 200ml IVgtt qd ◎0.9%NS 250ml+克林霉素磷酸酯注射液 0.6 IVgtt bid ○甲硝唑250ml Ivgtt qd ○ 醋氯芬酸缓释片 1片 po prn □5%GS250ml+维生素c 3.0+维生素b6 0.2 IVgtt qd □注意切口疼痛及渗出 ○乳果糖口服液10ml po tid ○高锰酸钾片 1:5000 坐浴bid ○肛门部理疗 bid（红外线治疗、照射治疗等） 临时医嘱: ○特大换药×1次 ○开塞露 40ml 纳肛 st ○肥皂水500ml 灌肠 st ○0.9%NS 250ml + 氯诺昔康16mg IVgtt qd ○曲马多0.1 肌注 st | |
护 理 工 作 | □观察患者创面及排便情况 □术后康复、健康教育 □术后饮食指导，食具有润畅通便作用的食物 □协助患者生活护理 □晨晚间护理、夜间巡视 | □术后康复、健康教育 □术后饮食指导 □协助患者生活护理 □晨晚间护理、夜间巡视 □观察伤口敷料及疼痛情况 □健康咨询 | □术后康复、健康教育 □术后饮食指导 □协助患者生活护理 □晨晚间护理、夜间巡视 □观察伤口敷料及疼痛情况 □二级护理 □健康咨询 | |
| 变 异 记 录 | □无 □有，具体原因： 1. 2. | □无 □有，具体原因： 1. 2. | □无 □有，具体原因： 1.
2. | |
| 护士 签名 | ||||
| 医师 签名 | ||||
| 日期 | 住院第21日（出院日） |
| 诊 疗 工 作 | □确定患者可以出院 □完成出院记录 □向患者交代出院注意事项及随诊方案 □填写医疗保险相关资料（必要时） □通知出院处 □开具出院小结 □开具出院带药 |
| 重 点 医 嘱 | 长期医嘱: □停止所有长嘱 临时医嘱: ○高锰酸钾片1:5000便后坐浴X 1盒 ○克林霉素磷酸酯胶囊 0.3 po Tid X 2盒 □今日出院 |
| 护 理 工 作 | □指导患者术后康复 □交待出院后注意事项，进行出院健康宣教 □指导出院带药服法 □协助办理出院手续 □二级护理 □健康咨询 □床单位终末消毒 |
| 变 异 记录 | □无 □有，具体原因： 1. 2. |
| 护士签名 | |
| 医师签名 |
