| (Summary of Diabetes Self Care Activities; SDSCA) |
| 0天 | 1天 | 2天 | 3天 | 4天 | 5天 | 6天 | 7天 |
| 1.在过去7天中，您有多少天，按照健康的饮食计划来进食？ | □0 | □1 | □2 | □3 | □4 | □5 | □6 | □7 |
| 2.近1个月您平均每周有多少天按糖尿病饮食要求合理安排饮食？ | □0 | □1 | □2 | □3 | □4 | □5 | □6 | □7 |
| 3.在过去7天中，您有多少天，一天所吃的蔬菜水果加起来超过5份〈如：吃蔬菜 3 碟、水果 2 个（水果一份约橘子一个，木瓜 1/3 个…等；蔬菜一份 100 公克，约1碟）？ | □0 | □1 | □2 | □3 | □4 | □5 | □6 | □7 |
| 4.在过去 7 天中，您有多少天吃油脂多的食物（如：油炸食物、肥肉、鸡皮等）？ | □0 | □1 | □2 | □3 | □4 | □5 | □6 | □7 |
| 5.在过去 7 天中，您有多少天，有做 30 分钟以上的活动（指身体持续活动超过 30 分钟，包括：走路、做家事）？ | □0 | □1 | □2 | □3 | □4 | □5 | □6 | □7 |
| 6.在过去 7 天中，除了工作及做家事以外，您有多少天，有另外拨时间去做运动（如：慢跑、爬山、太极拳、土风舞等）？ | □0 | □1 | □2 | □3 | □4 | □5 | □6 | □7 |
| 7.在过去 7 天中，您有多少天，在家自己（或家人帮忙）量血糖？ | □0 | □1 | □2 | □3 | □4 | □5 | □6 | □7 |
| 8.在过去 7 天中，您有多少天，依照医师指示的血糖测量标准次数（例如1天量血糖两次）在家按时自己（或家人帮忙）量血糖？ | □0 | □1 | □2 | □3 | □4 | □5 | □6 | □7 |
| 9.在过去 7 天中，您有多少天，检查您的双脚（包括脚趾、脚板与脚底）？ | □0 | □1 | □2 | □3 | □4 | □5 | □6 | □7 |
| 10.在过去 7 天中，您有多少天，在穿鞋之前有先检查鞋内的情形（如：鞋内有无小石头，是否平整、有无破损或潮湿等）？ | □0 | □1 | □2 | □3 | □4 | □5 | □6 | □7 |
| 11.在过去 7 天中，您有多少天，有照医师指示定时定量服用降血糖的药或注射胰岛素？ | □0 | □1 | □2 | □3 | □4 | □5 | □6 | □7 |
