（2017-2018学年  第2学期）

基础护理学教研室

教研室               

马江平

教  师               

助教

职  称               

基础护理学

课  程               

年  级2015级本科护理学专业

长治医学院护理学系

教  案

长治医学院                                           2017年04月25日

时间

2min

ˊ

15min

17min

10min

8min

18min

    2．生理变化

体温可随昼夜、年龄、性别、活动、药物等出现生理变化，但范围很小，一般不超过0.5~1℃。

    （1）昼夜：正常人体温在24小时呈周期性波动，清晨2~6时最低，午后1~6时最高。这种波动称为昼夜节律。

    （2）年龄：儿童、青少年的体温高于成年人，而老年人的体温低于青、壮年。

    （3）性别：成年女性的体温平均比男性高0.3℃。女性的基础体温随月经周期呈规律性的变化，在排卵前体温较低，排卵日最低，排卵后升高。这与孕激素水平有关，其具有升高体温的作用，临床上可通过连续测量基础体温了解月经周期中有无排卵日和确定排卵日期。 

    （4）肌肉活动 

    （5）药物影响 

二、异常体温的评估及护理

（一）体温过高

1.定义：体温过高（hyperthermia）：又称发热（fever）。是指机体在致热原的作用下使体温调节中枢的调定点上移而引起的调节性体温升高。

    2.临床分级 以口腔温度为例，发热程度可划分为：

    低热      37.3～38.0℃(99.1～100.4℉)

    中等热    38.1～39.0℃(100.6～102.2℉)

    高热      39.1～41.0℃(102.4～105.8℉)

    超高热    41.0℃以上(105.8℉以上)

3.发热过程及表现

（1）体温上升期：特点是产热大于散热。表现为疲乏无力、皮肤苍白、干燥无汗、畏寒甚至寒战。有骤升和渐升两种形式。骤升指体温突然升高，数小时内升至高峰，见于肺炎球菌肺炎、疟疾等。渐升指体温逐渐上升，数日内达高峰，见于伤寒等。  

    （2）高热持续期：特点是产热和散热在较高水平趋于平衡。表现为：面色潮红、皮肤灼热、口唇干燥、呼吸脉搏加快、头痛头晕，食欲下降等。  

（3）退热期：特点是散热大于产热，体温恢复至正常水平。表现为大量出汗、皮肤潮湿。有骤退、渐退两种形式。

4.热型（fever type）

    （1）稽留热（constant  fever）：体温持续在39～40度左右，达数天或数月，24小时波动范围不超过1℃。多见于肺炎球菌性肺炎、伤寒等。

    （2）驰张热（remittent  fever）：体温在39度以上，24小时内温差达1度以上，体温最低时仍高于正常，多见于败血症、风湿热、化脓性疾病等。

    （3）间歇热（intermittent  fever）：体温骤然升高至39度以上，持续数小时或更长，然后下降至正常或正常以下，经过一个间歇，又反复发作。多见于疟疾。

    （4）不规则热（irregular fever）：发热无一定规律，且持续时间不定。见于流行性感冒、癌性发热等。 

    5.护理措施

    （1）降低体温：可选用物理降温或药物降温方法。物理降温有局部和全身冷疗两种方法。体温超过39℃，选用局部冷疗，可用冷毛巾、冰袋，通过传导方式散热；超过39.5℃，选用全身冷疗，可用温水拭浴、乙醇拭浴方式。使用药物降温应注意剂量。实施降温30分钟后应测量。

    （2）加强病情观察：①观察生命体征：定时测量，一般每日4次，高热时4小时一次，体温恢复正常3天后，改为每日1~2次。②观察是否出现伴随症状，如寒战、淋巴结肿大，干屁打，出血，结膜充血等。③观察发热的原因和诱因是否消除。④观察治疗效果。⑤观察饮水量、饮食摄取量、尿量及体重变化。

（3）补充营养和水分：给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质食物。鼓励患者多饮水，每日3000ml为宜。

（4）促进患者舒适：休息、口腔护理、皮肤护理。

（5）心理护理

    （二）体温过低（hypothermia）

    1．原因

    （1）散热过多 （2）产热过少 （3）体温调节中枢受损

    2．临床分级

    轻度：32.1～35.0℃（.8～95.0℉）

    中度：30.0～32.0℃（86.0～.6℉）

    重度：＜30.0℃（86.0℉）瞳孔散大，对光反射消失

    致死温度：23.0～25.0℃（73.4～77.0℉）

    3．症状：发抖、血压下降、心跳、呼吸减慢、皮肤苍白冰冷、躁动不安，嗜睡，意识障碍，甚至出现昏迷。 

三、体温的测量

    （一）体温计种类与构造

1.水银体温计 

2.电子体温计 

3.可弃式体温计 

4.其他

    （二）体温计的消毒与检查

（三）体温测量的方法和步骤

【注意事项】

（1）婴幼儿、精神异常、昏迷、口腔疾患、口鼻手术、张口呼吸病人禁忌测口温。

    （2）直肠或肛门手术、腹泻、心肌梗死病人禁忌测肛温。

    （3）腋下有创伤、手术、炎症、腋下出汗较多者，肩关节受伤或消瘦夹不紧体温计者禁忌测腋温。

第二节    脉搏的评估与护理 

    在每个心动周期中，由于心脏的收缩和舒张，动脉内的压力也发生周期性的变化，导致动脉管壁产生有节律的波动，称为动脉脉搏（arterial pulse），简称脉搏（pulse）。

一、正常脉搏及生理变化

    （一）脉搏的产生

（二）脉搏的生理变化

1．脉率：指每分钟脉搏波动的次数。正常成人在安静状态下为60～100次/分

    影响因素：年龄、性别、体形、活动、情绪、饮食、药物

    2．脉律     

   3．脉搏的强弱   

   4．动脉壁的情况 

二、异常脉搏的评估及护理

    （一）异常脉搏的评估

    1.脉率异常

（1）心动过速：成人脉率>100次/分，常见于发热、甲亢心力衰竭、血容量不足等。一般体温每升高1℃，成人脉率约增加10次/分，儿童5次/分。      

（2）心动过缓：成人脉率<60次/分。常见于颅内压增高、房室传导阻滞、甲减、阻塞性黄疸。

    2.节律异常

    （1）间歇脉：在一系列正常规则的脉搏中，出现一次提前而较弱的脉搏，其后有一较正常延长的间歇（代偿间歇），称间歇脉。

    （2）脉搏短绌：在单位时间内脉率少于心率，称为脉搏短绌。特点是心率完全不规则、心率快慢不一，心音强弱不等。常见于房颤患者。

    3.强弱异常

    ①洪脉；②细脉或丝脉；③交替脉；④水冲脉；⑤重搏脉；  ⑥奇脉

    4.动脉壁异常 

三、脉搏的测量

    （一）测量脉搏的部位 ：桡动脉 

（二）脉搏测量的方法：

【操作步骤】

1.核对 

2.体位 

3.测量

4.计数：正常脉搏测30秒，乘以2。若发现患者脉搏短绌，应由2名护士同时测量，一人听心率，另一人测脉率，听心率者发出“起”或“听”口令，计时1分钟。

5.记录

6.绘制

【注意事项】

1.勿用拇指诊脉，因拇指小动脉的波动较强，易于患者的脉搏相混淆。

2.异常脉搏应测量1分钟，脉搏细弱难以触诊时，应测心间博动1分钟。

总结：