| 受检单位 | 单位 地址 | 邮政 编码 | ||||||||
| 法定代表人 | 联系电话 | 分管 人员 | 联系 电话 | |||||||
| 特种设备生产单 位 重大问 题 | □未经许可从事相应生产活动: | |||||||||
| □不再符合许可条件: | ||||||||||
| □拒绝监督检验: | ||||||||||
| □产品未经监督检验擅自出厂或者交付用户使用: | ||||||||||
特种设备使用单 位 重大问 题 | 被检设 备名称 | 型号 | 使用 场所 | |||||||
| □属非法生产的特种设备: | ||||||||||
| □未办理使用登记: | ||||||||||
| □使用报废的特种设备: | ||||||||||
| □使用存在故障、异常情况经责令改正而未予改正的特种设备: | ||||||||||
| □使用经检验检测判为不合格的特种设备,检验不合格情况为: | ||||||||||
| □使用未经定期检验的特种设备: | ||||||||||
| □作业人员无证上岗: | ||||||||||
检验员签名及日期: 检验员联系电话:
市级安全监察机构接收传真电话、人员姓名: 接收时间: 年 月 日 时 分
县级安全监察机构接收传真电话、人员姓名: 接收时间: 年 月 日 时 分
(注:本表一式四份,市、县级安全监察机构、检验检测机构、受检单位各一份)下载本文