企业安全生产标准化
评审申请
申请单位：
申请行业： 专业：
申请性质：（免审换证）级别：
申请日期： 年 月 日
一、基本情况表
| 申请单位 | |||||||||
| 单位地址 | |||||||||
| 单位性质 | |||||||||
| 安全管理机构 | |||||||||
| 员工总数 | 人 | 专职安全管理人员 | 人 | 特种作业人 员 | 人 | ||||
| 固定资产 | 万元 | 主营业务收入 | 万元 | ||||||
| 倒班情况 | □有 □没有 | 倒班人数 及 方 式 | |||||||
| 法定代表人 | 电 话 | 传 真 | |||||||
| 联 系 人 | 电 话 | 传 真 | |||||||
| 手 机 | 电子信箱 | ||||||||
| 原取得的安全生产标准化级别：□一级 □二级 □三级 □无 | |||||||||
| 本次申请的专业外，已经取得的企业安全生产标准化专业、级别和时间： | |||||||||
| 如果企业是某企业集团的成员单位，请注明企业集团名称： | |||||||||
| 如果已取得职业健康安全管理体系认证证书，请注明证书名称和发证机构： | |||||||||
| 本企业安全生产标准化自评小组主要成员 | 姓名 | 所在部门 职务/职称 | 电话 | 备注 | |||||
| 组长 | |||||||||
成 员 | |||||||||
| 1．企业概况： |
| 2. 三年来本企业重伤、死亡生产安全事故,重大安全生产违法行为和职业病的发生情况： |
| 3.安全管理状况（主要管理措施及主要业绩）： |
| 4.有无特殊危险区域或的情况： |
| 1.企业是否同意遵守免审换证要求,并能提供免审换证所必需的真实信息? □是 □否 |
| 2.企业在提交申请书时，应附以下文件资料： ◇安全生产许可证复印件(不实施行政许可的行业企业提供营业执照复印件)； ◇三年来每年的自评报告及自评扣分项目汇总表和备案表； ◇企业未改建、扩建或者迁移生产经营、储存场所，未扩大生产经营许可范围及周边状况未发生不安全变化的说明材料； ◇建立并有效运行安全生产隐患排查治理体系，实现自查、自报、自改的情况说明。（此项只针对隐患排查治理系统全面开展后实施）； ◇原取得的三级安全生产标准化证书复印件； ◇其他需要提供免审换证的资料。 |
| 3.企业自评得分： |
| 4. 企业免审换证申请意见： 法定代表人(签名)： （申请单位盖章） 年 月 日 |
| 5.镇（街道、开发区）安全生产监督管理部门意见： （情况是否属实） 负责人(签名)： （主管单位盖章） 年 月 日 |
| 6.县（市、区）安全生产监督管理部门意见： （该企业是否三年来无死亡事故、无安全生产违法处罚记录、未发现企业安全管理存在突出问题或者重大隐患等情况，是否同意“免审换证”。） 负责人(签名)： （安监部门盖章） 年 月 日 |
| 7.市安全生产监督管理部门意见： 负责人(签名)： （安监部门盖章） 年 月 日 |
1.申请材料首页“申请单位”填写申请单位名称并加盖申请单位章；
2.“所属行业”主要类别有非煤矿山、危险化学品、化工、医药、烟花爆竹、冶金、有色、建材、机械、轻工、纺织、烟草、商贸等行业。“专业”按行业所属专业填写，有专业安全生产标准化标准的，按标准确定的专业填写，如“冶金”行业中的“炼钢”、“轧钢”专业，“建材”行业中的“水泥”专业，“有色”行业中的“电解铝”、“氧化铝”专业等；
3.“申请性质”为“免审换证”。“级别”为 “三级”；
4.“单位性质”按照营业执照登记的内容填写；
5.“本次申请的专业外，已经取得的企业安全生产标准化专业级别和时间”按“专业”、“级别”和证书颁发时间填写已经取得的所有专业的最高级别，如“冶金，三级，2013年3月5日”；
6.没有上级主管单位的，“上级主管单位意见”不填。下载本文
