报验申请表
工程名称： 编号：
致： （监理单位）
我单位已完成了 工作，按设计文件及有关规范进行了自检，质量合格,请予以审查和验收
附件：1、测量复核记录
2、高程测量记录
3、预检工程检查记录
4、隐蔽工程检查验收记录
5、基坑开挖质量验收记录
承包单位（章）:________________
项目经理:________________
| 日 期: |
| 审查意见：
项目监理机构:________________ 总/专业监理工程师:________________ 日 期:_______________ |
| 工程名称 | 万山区人民医院附属工程 | 施工单位 | 贵州广颢城乡建设工程有限公司 |
| 复核部位 | 大门基础 | 日 期 | 2015、7、25 |
| 原施测人 | 测量复核人 | ||
测量复核情况（示意图） | |||
| 测量复核点坐标 | 1号：X=3063015.025 Y=497909.240，2号：X=3063010.903 Y=497906.237 3号：X=3063011.587 Y=497913.788，4号：X=3063007.546 Y=497910.843 5号：X=3063004.358 Y=497923.368，6号：X=3063002.419 Y=497921.955 7号：X=3063002.945 Y=497925.308，8号：X=3063011.005 Y=497913.5 | ||
| 复核结论 | |||
预检工程检查记录
| 工程名称 | 施工单位 | ||||||||
| 检查项目 | 预检部位 | ||||||||
预 检 内 容 | 1、基坑平面尺寸 2、基坑高程 3、放坡坡度 4、地下水排除 5、基槽土质分布情况及走向 | ||||||||
检 查 情 况 | 实测： 5、基坑平面尺寸 符合设计要求 6、基坑高程 允许范围内 7、放坡坡度 符合要求 8、地下水排除 符合要求 5、基槽土质分布情况及走向 符合设计要求 | ||||||||
处 理 意 见 | / | ||||||||
| 参加人员签字 | |||||||||
| 施工项目 技术负责人 | 测量员 | 质检员 | 施工员 | 班组长 | 填表人 | ||||
| 工程名称 | 万山区人民医院附属工程 | 施工单位 | 贵州广颢城乡建设工程有限公司 | ||||||
| 隐检项目 | 大门基础 | 隐检范围 | 基础开挖 | ||||||
| 检查情况 隐检内容及 | 检查内容： 1、基坑平面尺寸 2、基坑高程 3、基槽土质分布情况及走向 检查情况：符合设计及规范要求 | ||||||||
| 验 收 意 见 |
监理工程师： | ||||||||
| 处 理 情 况 | |||||||||
| 建设单位 | 监理单位 | 施工单位 | 设计单位 | 地勘单位 | |||||
施工单位：温州市××市政工程公司
| 工程名称 | 温州市××市政工程 | 浇注部位 | K0+085—K0+100南侧上幅 | |||||||||||||||||
| 浇注日期 | 天气情况 | 室外气温 | ºC | |||||||||||||||||
| 设计强度等级 | C35 | 钢筋模板验收负责人 | ||||||||||||||||||
| 混凝土拌制方法 | 商 品 混 土 | 供料厂名 | 自 拌 | 合同号 | ||||||||||||||||
| 供料强度等级 | 试验单编号 | |||||||||||||||||||
| 现 场 拌 和 | 配合比通知单编号 | |||||||||||||||||||
| 混 凝 土 配 合 比 | 材料名称 | 规格产地 | 每立方米用量(kg) | 每盘用量(kg) | 材料含水质量(kg) | 实际每盘用量(kg) | ||||||||||||||
| 水 泥 | 杭州P•O 42.5 | 410 | 100 | 100 | ||||||||||||||||
| 石 子 | 獐山 | 1297 | 316 | 1％ | 320 | |||||||||||||||
| 砂 子 | 富阳 | 556 | 136 | 2％ | 138 | |||||||||||||||
| 水 | 自来水 | 172 | 42 | 38 | ||||||||||||||||
| 掺 合 料 | 无 | |||||||||||||||||||
| 外 加 剂 | 无 | |||||||||||||||||||
| 实测坍落度 (cm) | 0.8㎝ | 出盘温度（℃） | 11℃ | 入模温度（℃） | 11℃ | |||||||||||||||
| 混凝土完成数量(m3) | 25.5m3 | 完成时间 | 12月10日 | |||||||||||||||||
| 试块留置 | 数量（组） | 编 号 | ||||||||||||||||||
| 标 养 | 2 | 其中抗压1（组），抗折1（组） | ||||||||||||||||||
| 有见证 | 2 | 同上 | ||||||||||||||||||
| 同 条 件 | ||||||||||||||||||||
| 混凝土浇注中出现的问题及处理方法 | ||||||||||||||||||||
施工项目技术负责人 填表人
高程测量记录表
工程名称：永嘉县瓯北镇五星路￠1500污水管整治工程 测量部位：
施工单位：浙江中良市政工程有限公司 共 页 第 页
| 桩号 | 仪高（m） | 测站高（m） | 前视（m） | 设计高程（m） | 实测高程 （m） | 备注 | |
| 镜高 | 读数 | ||||||
