为进一步加强抗菌药物的临床应用管理，促进抗菌药物的合理使用，有效控制细菌耐药，保证医疗质量和医疗安全，根据《处方管理办法》、《医院处方点评管理规范》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《抗菌药物临床应用管理办法》等法律、法规、规章及相关药品说明书，结合我院实际情况，特制订本方案。
一.概述
本方案结合抗菌药物特性及国家药品相关，将抗菌药物临床使用指导原则及抗菌药物各项管理制度细化为可量化的条款，对抗菌药物处方进行评价，以此发现本院抗菌药物使用中存在或潜在的问题，便于后续制定并实施干预和改进措施，促进抗菌药物的合理使用。
抗菌药物点评细则侧重点如下：
1.适应症不适宜的；
2.遴选药品不适宜的；
3.用法用量、疗程不适宜的；
4.给药途径不适宜的；
5.更换抗菌药物不适宜的；
6.特殊人群用药不适宜的；
7.预防用药不适宜的；
8.抗菌药物联用不适宜的；
9.是否越级使用；
10.特殊使用级抗菌药物是否进行会诊并有会诊记录；
11.使用前是否皮试；
12.抗菌药物与其它药物相互作用；
13.是否进行病原学送检；
14.其它用药情况不适宜的。
二. 抗菌药物专项处方点评标准
| 评价项目 | 主要内容 |
| 1．适应症不适宜 | 1-1 根据患者的症状、体征、实验室检查或放射、超声等影像学结果，诊断为细菌、真菌感染者方有指征应用抗菌药物。 1-2由结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药物。 1-3 缺乏细菌及上述病原微生物感染的临床或实验室证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染者，均无应用抗菌药物指征。 案例：颈痛，51岁，男，使用罗红霉素软胶囊 0.15g/bid po。分析：颈痛只是疾病症状，不是临床诊断，无指征使用抗菌药物。 |
| 2.遴选药品不适宜的 | 2-1根据患者感染程度、感染部位、病原菌种类特点及药敏试验结果等尽可能选择针对性强、窄谱、安全、价格适当的抗菌药物；进行经验治疗者可根据可能的病原菌及当地耐药状况选用抗菌药物。 (1) 抗菌谱不适宜的； 案例：化脓性扁桃体炎，23岁，男，经验性使用头孢地嗪0. 5g/bid iv.drip。分析：化脓性扁桃体炎主要是乙型溶血性链球菌感染，为革兰阳性菌，头孢地嗪主要覆盖阴性菌，抗菌谱不适宜。 (2) 抗菌强度不适宜的； 案例：社区获得性肺炎，45岁，男，经验性使用阿奇霉素0. 5g/qd PO。分析：阿奇霉素耐药率高，单用于社区获得性肺炎抗菌强度不够，建议换用或联合其它药物。 (3) 药代动力学特点是否达到感染部位治疗要求； 病例：化脓性脑膜炎，56岁，女，经验性使用阿奇霉素0.5g/qd, iv.drip。分析:阿奇霉素血脑屏障穿透力差, 脑脊液浓度不能达到最低抑菌浓度, 应选用头孢曲松等血脑屏障穿透力强的药物。 (4) 无正当理由不首选国家基本药物； (5) 无正当理由开具高价药品； (6) 尽量选择安全性高、不良反应发生少的药物。 病例：肺部感染，80岁，女，初始单独使用依替米星注射液0.2g/qd, iv.drip。分析:氨基糖苷类存在耳毒性肾毒性，尤其对于高龄患者发生风险更高，建议初始经验治疗选用其它安全性较高的药物。 |
| 3.用法用量、疗程是不适宜的 | 3-1 给药剂量不适宜的 (1) 一般按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药； 病例：手术预防给药，39岁，男，使用头孢唑林2g/q8h, iv.drip。分析:剂量太大，推荐剂量0.5-1g/q6h-q8h。 (2) 治疗重症感染，如血流感染、感染性心内膜炎等和抗菌药物不易达到的部位的感染（如中枢神经系统感染等），抗菌药物剂量宜较大（治疗剂量范围高限）； 病例：脑膜炎，35岁，女，使用美罗培南0.5g/q8h, iv.drip。分析:剂量太小，感染部位血药浓度不够，治疗脑膜炎时美罗培南的给药应达到2g/q8h。 (3) 治疗轻症感染，如单纯性下尿路感染，由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度，则可应用较小剂量（治疗剂量范围低限）。 3-2 给药次数不适宜的（常见抗菌药物PK/PD参数和分类见附表1） (1) 浓度依赖性抗菌药物：一般一日一次给药； 病例：社区获得性肺炎，25岁，女，使用莫西沙星0.2g/bid, iv.drip。分析:莫西沙星是浓度依耐型药物，给药频次为0.4g/qd。 (2) 时间依赖性抗菌药物：一般一日多次给药； 病例：急性细菌性咽炎，35岁，女，使用阿莫西林克拉维酸1.2g/qd, iv.drip。分析:阿莫西林为时间依耐型药物，给药频次为1.2g/q8g-q6h。 (3) 时间依赖性且抗菌作用持续时间较长：一般一日2次。 3-3 溶媒不适宜的 (1) 溶媒的选用不适宜的：溶媒与药物存在配伍禁忌，可降低药物稳定性； 病例：扁桃体炎，19岁，男，使用青霉素G 80万U+5%GS 100ml/q8h, iv.drip。分析:青霉素钠不宜选用PH值3.2-5.5的5%的葡萄糖注射液做溶媒，因青霉素类在PH<4时水解速度加快，其水解产物青霉烯酸是主要的致敏因素，使变态反应发生率增加。 (2) 溶媒的剂量不适宜的：溶媒量过多或不足，导致输注浓度过低或过高； 病例：化脓性扁桃体炎，45岁，女，使用克林霉素1.2g+100ml 0.9% NS/bid, iv.drip。分析:克林霉素的配制浓度不得高于6mg/ml,单位时间内给药剂量过多容易增加药物不良反应风险。 3-4 输注速度不适宜的：滴注速度不宜太快也不易太慢，应注明滴速。 3-5 疗程不适宜的 抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后72-96小时。 （1）疗程过短：达不到治疗效果，容易产生耐药； （2）疗程过长：增加不良反应发生率，容易产生耐药。 病例：幽门螺杆菌感染，43岁，女，使用阿莫西林1g/bid,PO+克拉霉素0.5g/bid，PO一周。分析:按照目前指南和专家共识幽门螺杆菌根除疗程建议14天及以上。 |
4.给药途径不适宜的 | 4-1 对于轻、中度感染的大多数患者，应予口服治疗，选取口服吸收良好的抗菌药物品种，不必采用静脉或肌内注射给药。 4-2 接受注射用药的感染患者经初始注射治疗病情好转并能口服时，应及早转为口服给药 。 4-3抗菌药物的局部应用宜尽量避免，皮肤黏膜局部应用抗菌药物后，很少被吸收，在感染部位不能达到有效浓度，反而易导致耐药菌产生，因此治疗全身性感染或脏器感染时应避免局部应用抗菌药物 。 4-4 仅在下列情况下可先予以注射给药： (1) 不能口服或不能耐受口服给药的患者（如吞咽困难者）； (2) 患者存在明显可能影响口服药物吸收的情况（如呕吐、严重腹泻、胃肠道病变或肠道吸收功能障碍等）； (3) 所选药物有合适抗菌谱，但无口服剂型； (4) 需在感染组织或体液中迅速达到高药物浓度以达杀菌作用者（如感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎等）； (5) 感染严重、病情进展迅速，需给予紧急治疗的情况（如血流感染、重症肺炎患者等）； (6) 患者对口服治疗的依从性差。肌内注射给药时难以使用较大剂量，其吸收也受药动学等众多因素影响。 病例：细菌性扁桃体炎，4岁，女，使用克拉霉素缓释胶囊0.25/qd,PO。分析:.12岁以下儿童不宜选用该剂型，服用胶囊易引起堵塞窒息。 病例：梅毒，56岁，男，使用苄星青霉素120万U/q2w,iv.drip。分析:苄星青霉素是长效青霉素，通过肌注达到缓慢吸收效果，不适宜使用静脉给药方式。 |
| 5.更换抗菌药物不适宜的 | 5-1 是否用药3-5天，疗程足以评估前一种抗菌药物疗效。 病例：社区获得性肺炎，36岁，女，莫西沙星注射液0.4/qd,iv.drip，用药两天后换用哌拉西林舒巴坦。分析:用药疗程不足，不足以判断药物疗效。 5-2 是否有复查相关感染指标。 5-3 是否有病原学送检记录。 5-4 病程中是否有分析记录。 5-5 更换品种不适宜的。 |
| 6.特殊人群用药不适宜的 | 6-1 特殊人群，如老人；孕产妇、哺乳期妇女；新生儿、婴幼儿、儿童；肝、肾功能异常者；某些疾病状态等，其生理、生化、药代动力学特征等可能发生改变，需要调整给药方案。 (1)遴选品种不适宜特殊人群； 病例：急性下呼吸道感染，13岁，女，使用左氧氟沙星注射液0.5g/qd, iv.drip。分析:喹诺酮类药物有造成软骨损害的风险，18岁以儿童禁用。 (2)用法用量不适宜特殊人群； 病例：肺炎MASA，67岁，女，慢性肾功能不全CKD5期，使用万古霉素1g/q12h, iv.drip。分析:使用剂量过大，CKD5期患者肌酐清除率小于10ml/min,根据万古霉素说明书要求，日剂量在155mg左右。 (3)给药途径不适宜特殊人群。 病例：白内障手术预防给药，66岁，男，使用头孢硫脒0.5 g/tid, iv.drip。分析:眼科手术选择局部给予妥布霉素或左氧氟沙星等即可，无需全身给药。 |
7.预防用药不适宜的 | 7-1 非手术预防用药基本原则 (1) 用于尚无细菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群； (2) 预防用药适应证和抗菌药物选择应基于循证医学证据； (3) 应针对一种或二种最可能细菌的感染进行预防用药，不宜盲目地选用广谱抗菌药或多药联合预防多种细菌多部位感染； (4) 应限于针对某一段特定时间内可能发生的感染，而非任何时间可能发生的感染。 病例：过敏致喉头水肿，气管插管，36岁，男，预防性使用头孢唑啉0.5 g/tid, iv.drip。分析:原则上此类患者不需要预防性使用抗菌药物。 7-2 手术预防用药原则 (1) 清洁手术（Ⅰ类切口）：通常不需预防用抗菌药物； (2) 清洁-污染手术（Ⅱ类切口）：通常需预防用抗菌药物； (3) 污染手术（Ⅲ类切口）：需预防用抗菌药物； (4) 污秽-感染手术（Ⅳ类切口）：属于治疗性用药。 病例：腹股沟疝修补术，66岁，男，使用头孢孟多0.5 g/tid, iv.drip。分析:腹股沟疝修补术为清洁手术，原则上不需要使用抗生素预防感染。 |
| 8.抗菌药物联用不适宜的 | 8-1 联合用药指征 (1) 病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染； (2) 单一抗菌药物不能控制的严重感染； (3) 需长疗程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染（如某些侵袭性真菌感染、幽门螺杆菌感染）； (4) 毒性较大的抗菌药物，联合用药时剂量可适当减少，但需有临床资料证明其同样有效（如两性霉素B与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎）。 8-2 联合用药时宜选用具有协同或相加作用的药物联合 (1) 抗菌药物根据作用性质可分为： I 类抗菌药物：繁殖期或速效杀菌剂，如青霉素类、头孢菌素类等； II 类抗菌药物：静止期杀菌剂，如氨基糖苷类、多粘菌素类等； III 类抗菌药物：速效抑菌剂，如四环素类、林可霉素类、氯霉素、大环内酯类等； IV 类抗菌药物：慢效抑菌剂，如磺胺类等。 (2) 抗菌活性： I 类 +II 类：协同 I 类 +III 类：拮抗（尚有争议） I 类 +IV 类：无关或相加 II 类 + III 类：相加或协同 II 类 +IV 类：无关或相加 III 类 +IV 类：相加 病例：腹部外伤，36岁，男，拉氧头孢1g/bid+甲硝唑 0.5g/tid , iv.drip。分析:拉氧头孢是氧头孢类抗菌药物，对阴性菌和厌氧菌有较强抗菌作用，两药抗菌谱重叠，联合应用不合理。 |
| 9.是否越级使用 | 9-1 非使用级：医师。 9-2 使用级：主治医师。 9-3 特殊使用级：主任（副主任）医师。 9-4 医师需先通过抗菌药物使用考核，考核合格才能获得相应的处方权限 |
| 10.特殊使用级抗菌药物是否进行会诊并有会诊记录 | 10-1 临床应用特殊使用级抗菌药物需经抗菌药物管理工作机构指定的专业技术人员会诊同意，按程序由具有相应处方权医师开具处方。 |
| 11.使用前是否皮试 | 11-1 药品说明书规定需要皮试的抗菌药物必须按照说明书进行皮试 |
| 12.抗菌药物与其它药物的相互作用 | 12-1详见药品说明书，用药指南等 病例：细菌性咽炎，心律失常，65岁，男，阿奇霉素0.5g/qd,PO+ 胺碘酮0.1g/qd,PO。分析:阿奇霉素有延长Q-T间期作用，两药联用有相关死亡报道，应避免二者联用，建议换用其它抗菌药物。 |
| 13.是否进行病原学送检 | 13-1 能够送检的应及时留取相应合格标本（尤其血液等无菌部位标本）送病原学检测，以尽早明确病原菌和药敏结果，根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物。 （1）使用非级抗菌药物送检率不得低于30%； （2）使用级抗菌药物送检率不得低于50%； （3）使用特殊使用级抗菌药物送检率不得低于80%。 |
| 14. 其它用药情况不适宜的 | 上述点评细则以外的其它不适宜用药情况。 |
| 分类 | PK/PD 参数 | 抗菌药物 |
| 时间依赖型 （短PAE） | T>MIC | 青霉素类、头孢菌素类、氨曲南、部分大环内酯类、克林霉素、恶唑烷酮类、氟胞嘧啶 |
| 时间依赖型 （长PAE） | AUC24/MIC | 四环素类、万古霉素、拉宁、氟康唑、阿奇霉素、克拉霉素、碳青霉烯类 |
| 浓度依赖型 | Cmax/MIC 或 AUC24/MIC | 氨基糖苷类、氟喹诺酮类、甲硝唑、两性霉素B |
