房屋
| 位置 | ||||||
| " 电表状况 | 表底数（ ）折款（ ） 交 卡（余数 ）折款（ ） 费用【 】结清 【 】未结清 | 卫生费用 | " 交至 年 月 | |||
| " 电话 | 【 】注销【 】更名 费用【 】结清【 】未结清 | |||||
| " 燃气状况 | 表底数（ ）折款（ ） 交 卡（余数 ）折款（ ） 费用【 】结清 【 】未结清 | 房屋 钥匙 | " 交（ ）套 共（ ）把 | |||
| " 水费 | 表底数（ ）折款（ ） 交 卡（余数 ）折款（ ） 费用【 】结清 【 】未结清 | 户口 迁出 | 【 】已迁出 【 】未迁出 【 】不作处理 | |||
| " 物业费用 | " 费用交至 年 月, 自 年 月起由接收方缴纳 | 房屋 结构 | 【 】同看房 【 】正常 | |||
| " 暖气费用 | " 费用交至 年 月, 自 年 月起由接收方缴纳 | 有线 电视 | 【 】更名 【 】撤销 | |||
| 公共维 修基金 | 【 】未移交【 】已移交【 】不办理移交 | 宽带 | 【 】更名 【 】撤销 | |||
| 上下水 | 【 】正常 【 】有问题（□ 交出方负责维修 □ 接收方负责维修） | |||||
| 无偿 赠与 物品 详单 | 1、 2、 3、 4、 | 有偿 转让 物品 清单 及折 价款 | 1、 2、 3、 4、 | |||
| 本交接清单一式三份，交出方、接收方、监交方各执一份，三方对房屋的状况及费用确认无误，不存在任何纠纷，无任何遗留问题。 交出方签字： 接收方签字： 监交方签字： 交接日期： 年 月 日 | ||||||
