糖尿病生存质量特异性表（DSQL）
填表说明：为了全面评价糖尿病患者的健康状况（比如身体、心理健康以及社会关系周围环境等方面的良好适应状态）；为了评价医疗措施（如健康教育的效果、药物治疗的效果等）对病人健康状况的影响，我们用WHO对健康的评价方法设计了糖尿病人特异的生存质量调查表。表里的每个问题都询问的是病人的亲身感受，如问题“总的来讲，糖尿病对您的健康损害有多大？”，它下面有5个按等级排列的候选项目“根本没损害，有点损害，有损害（中度），很损害，极度损害”，如果您认为糖尿病对您健康损害极大，就在“极度损害”下的“5”处打√，如果您认为它有点损害就在“有点损害”下的“2”处打√。
注意：所有问题都只针对最近两周您的感受。
感谢您的配合与支持！
一、糖尿病对生理功能的影响
D1.G1 总的来讲，糖尿病对您的健康损害有多大？
根本没损害① 有点损害② 有损害（中度）③ 很损害④ 极度损害⑤
D1.F1.1 您经常有皮肤瘙痒、肢体麻木、疼痛等身体不舒适的感觉吗？
根本没有① 偶尔有② 有（约一半时间）③ 经常有④ 总是有⑤
D1.F1.2 身体不舒适的感觉对您的生活有多大干扰？
根本没干扰① 有点干扰② 有干扰（中度）③ 很干扰④ 极干扰⑤
D1.F2.1 您是否感觉看东西越来越困难？
根本没有① 偶尔有② 有（约一半时间）③ 经常有④ 总是有⑤
D1.F2.2 视力下降对您的日常生活有多大影响？
根本没影响① 有点影响② 有影响（中度）③ 很影响④ 极影响⑤
D1.F3.1 您是否感觉听清别人讲话越来越困难？
根本没有① 偶尔有② 有（约一半时间）③ 经常有④ 总是有⑤
D1.F3.2 听力下降对您的日常生活有多大影响？
根本没影响① 有点影响② 有影响（中度）③ 很影响④ 极影响⑤
D1.F4 您是否常感到胸痛、胸闷和心悸吗？
根本没有① 偶尔有② 有（约一半时间）③ 经常有④ 总是有⑤
D1.F5.1 您是否感到皮肤和脚很容易感染？
根本不① 偶尔有② 有（约一半时间）③ 经常有④ 总是有⑤
D1.F5.2 皮肤和脚的感染对您的生活有多大影响？
根本没影响① 有点影响② 有影响（中度）③ 很影响④ 极影响⑤
D1.F6 您是否觉得对外界事物的反应能力下降了？
根本没下降① 有点下降② 下降了（中度）③ 下降很大④ 下降极大⑤
D1.F7 您是否总感觉饥饿？
根本没有① 偶尔有② 有（约一半时间）③ 经常有④ 总是有⑤
二、心理/精神维度
D2.G2 糖尿病经常给您的日常生活带来麻烦和不便吗？
根本没有① 偶尔有② 有（约一半时间）③ 经常有④ 总是有⑤
D2.F1 您是否经常想糖尿病对您意味着什么？
根本没有① 偶尔有② 有（约一半时间）③ 经常有④ 总是有⑤
D2.F2 您是否担忧您会突然死掉？
根本不担忧① 偶尔担忧② 担忧（约一半时间）③
经常担忧④ 总是担忧⑤
D2.F3 饮食控制是否使您感到烦恼？
根本没烦恼① 偶尔烦恼② 烦恼（约一半时间）③
经常烦恼④ 总是烦恼⑤
D2.F4 定期自测尿糖或到医院检查血糖使您感到麻烦吗？
根本不感到麻烦① 偶尔感到麻烦② 感到麻烦（约一半时间）③
经常感到麻烦④ 总是感到麻烦⑤
D2.F5 您是否因糖尿病而感到紧张或局促不安？
根本没有① 有点② 有（约一半时间）③ 经常有④ 总是有⑤
D2.F6 您对您目前的治疗效果满意吗？
极满意① 很满意② 满意（中度）③ 很不满意④ 极不满意⑤
D2.F7 您是否相信您能战胜疾病的干扰？
根本不相信① 有点相信② 相信（约一半时间）③ 很相信④ 极相信⑤
三、社会关系维度
D3.G3 总的来讲，糖尿病对您的人际关系是否有损害？
根本没损害① 有点损害② 有损害（中度）③ 很损害④ 极度损害⑤
D3.F1 您是否感到因为患有糖尿病而被人嫌弃？
根本没有① 偶尔有② 有（约一半时间）③ 经常有④ 总是有⑤
D3.F2 糖尿病对您在家里或单位里的地位和作用有影响吗？
根本没影响① 有点影响② 有影响（中度）③ 很影响④ 极影响⑤
D3.F3 您经常和周围的病友交流有关糖尿病的体验、问题和知识吗？
根本不交流① 偶尔交流② 交流（约一半时间）③ 经常交流④ 一直交流⑤
四、治疗维度
D4.F1 您服药后是否有过敏、恶心等药物不良反应吗？
根本没有① 偶尔有② 有（约一半时间）③ 经常有④ 总是有⑤
D4.F2 您是否有心悸、头昏和出虚汗等低血糖反应吗？
根本没有① 偶尔有② 有（约一半时间）③ 经常有④ 总是有⑤
D4.F3 饮食控制对您的生活方式或生活习惯有多大？
根本没① 有点② 有（中度）③ 很④ 极⑤下载本文
