工程名称： 编号
| 施工部位 | 施工日期 | |||
| 根据 （业主或监理人） 年 月 日的书面通知 ，我方要求完成此项工作的费用金额为（大写） 元， （小写） 元，请予核准。 附：1.签证事由及原因： 2.附图及计算式（要求有执业资格者编报并加盖执业印章）： 承包人（章） 承包人代表 日 期 年 月 日 | ||||
| 监理复核意见： 你方提出的此项签证申请经复核： □不同意此项签证，具体意见见附件。 □同意此项签证，签证金额的计算，由造价工程师复核。 监理单位（章） 监理工程师 日 期 年 月 日 | 跟踪审计复核意见： □此项签证按承包人中标的计日工单价计算，金额为（大写） 元，（小写） 元，详附件。 □此项签证因无计日工单价，金额为（大写） 元， （小写） 元，详附件。 跟踪审计单位（章） 造价工程师 日 期 年 月 日 | |||
| 监审处意见： 监审处（章） 签 字 日 期 年 月 日 | 新区办意见： □不同意此项索赔金额复核意见。 □同意此项索赔金额复核意见。
新区办（章） 发包人代表 日 期 年 月 日 | |||
2．本表一式五份，由承包人在收到发包人（监理人）的口头或书面通知后填写，发包人（新区办、监审处）、监理人、造价咨询人、承包人各存一份 。 下载本文
