From: 2009-11-25 23:33:18
ICU内危重患者存在感染的高危险性，使其发病率、死亡率与卫生费用均增加。ICU住院超过5 d的危重患者总感染率接近40%，甚至可高达50%～60%。呼吸道感染占所有感染的30%～60%。ICU获得性肺炎的发病率为10%～65%。有以下因素的患者是发生呼吸机相关肺炎（VAP）的高危人群：慢性阻塞性肺疾病、烧伤、神经外科疾病、急性呼吸窘迫综合征、误吸综合征、再次插管和接受麻痹性药物或肠道营养治疗。
由加拿大危重病学会和危重病临床试验组的联合策划小组被委托制定一个以循征医学为依据的ＶＡＰ临床预防指南。VAP最常用的定义是：一个新出现或持续的有X线检查肺部浸润暗影，伴发热，白细胞增多，痰量或颜色改变或分离出病原体。如可能肺炎组织学检查的证据也被应用。工作小组会议将具备所有下列条件的试验分为：Ⅰ类：随机、盲法研究、意向性治疗分析和明确VAP诊断；如果上述条件中缺少任何一项则分类为Ⅱ类；如不是严格随机分组的试验则为Ⅲ类。如支持一项干预措施，则使用“推荐（recommended）”；如有证据支持一项干预措施，但尚有一些有益、损害或费用方面小的不确定性，则使用“考虑（considered）”；如果相关干预措施的证据不充分或者益处、损害或费用方面有较大的不确定性，则使用“不做建议（No recommendation）”。
1 物理措施
1.1 气管插管途径 基于1项Ⅱ类试验的直接证据，得出如下结论：经口气管插管较经鼻插管VAP的发生率更低。此外，另外4项Ⅱ类试验发现：经口气管插管的鼻窦炎发生率降低；无鼻窦炎的患者VAP发生率较低。
指南建议：推荐当有必要行气管插管时应使用经口气管插管。
1.2 系统寻找上颌窦炎的证据 基于1项随机对照试验的证据，得到如下结论：尽管经鼻插管的患者系统寻找上颌窦炎的证据可以降低VAP的发病率，但无证据支持经口气管插管的患者也如此。
指南建议：因为证据不充分，不做建议。
1.3 呼吸管路更换频率 基于1项Ⅱ类试验和2项Ⅲ类试验的证据，得到如下结论：呼吸管路更换频率不影响VAP的发病率；较低更换频率与损害无关，而较高更换频率会增加费用。
指南建议：推荐为每一位患者使用新的呼吸管路，并在管路被污染的时才行更换，而不是定期更换。
1.4 气道湿化 基于7项Ⅱ类试验的证据，得到如下结论：使用温湿交换器较使用热湿化器能轻微降低VAP的发病率；最近对新的温湿交换器的评估研究，未证实使用温湿交换器与气管导管阻塞相关；对费用的考虑支持应用温湿交换器。
指南建议：推荐对无禁忌证（如：咯血或需要高每分通气量）的患者应用温湿交换器。
1.5 湿化器更换频率 基于3项Ⅱ类试验的证据，较少更换温湿交换器可以轻度降低VAP的发病率。减少温湿交换器的更换频率可看作是一项减少费用的措施。
指南建议：推荐每周更换一次温湿交换器。
1.6 气道内吸引系统 基于2项Ⅱ类试验和2项Ⅲ类试验的证据，得到如下结论：吸引系统的类型（开放式或封闭式）对VAP的发病率无影响。基于1项Ⅱ类试验的证据，得到如下结论：每日定时更换或非定时更换封闭式吸引系统对VAP的发病率无影响；对费用的考虑支持应用封闭式吸引系统，但仅在有临床指征时才予更换。
指南建议：推荐每一位新患者应用封闭式气管内吸引系统，有临床指征时才行更换。
1.7 声门下分泌物引流 基于5项Ⅱ类试验的证据，得到如下结论：声门下分泌物引流可降低VAP的发病率，尤其对初期的VAP患者。
指南建议：推荐临床医师考虑应用声门下分泌物引流。
1.8 胸部理疗 基于1项Ⅲ类试验的证据，得到如下结论：胸部理疗可能降低VAP的发病率。然而，由于该Ⅲ类试验方法学上的局限性和缺乏普遍应用的可行性，此干预措施的应用大打折扣。
指南建议：不做建议。
1.9 定时的气管切开术 基于1项Ⅱ类试验和两项Ⅲ类试验的证据，得到如下结论：早期气管切开和晚期气管切开对VAP的发病率没有差别。然而，由于方法学上的严重瑕疵影响了试验的效率。
指南建议：因为证据不足，不做建议。
2 体位性措施
2.1 自动翻身床疗法 基于7项Ⅱ类试验和1项Ⅲ类试验的证据，得到如下结论：应用自动翻身床可降低VAP的发病率。然而，对其可行性及费用的担忧可能是实施这一干预措施的障碍。
指南建议：推荐临床医师考虑应用自动翻身床。
2.2 半卧位 基于1项Ⅱ类试验的证据，得到如下结论：半卧位（使患者躯体位置与水平成45°）可以降低VAP的发病率。半卧位可能对一些患者是不安全的，但这是一种可行而费用低廉的干预措施。
指南建议：推荐对无禁忌证的患者采用45°角度的半卧位。
2.3 俯卧位 基于1项Ⅱ类试验的证据，得到如下结论：应用俯卧位可降低VAP的发病率。然而，对本类试验方法学上的担忧和缺乏，普遍应用的可行性使其应用大打折扣。
指南建议：不做建议。
3 药物措施
3.1 预防应激性溃疡 对临床大量出血危险性极低的患者（如：无凝血病的自主呼吸患者），将VAP危险性降至最低的最有效方法是预防性用药避免应激性溃疡。高危患者（机械通气48 h或有凝血病）中，出血的危险需与VAP的危险性相权衡。基于2项Ⅱ类试验的证据，得到如下结论：应用硫糖铝与安慰剂比较对VAP的发病率无影响。
指南建议：不推荐对具有高度应激性溃疡出血危险的患者应用硫糖铝来减低VAP的危险。
3.2 预防性应用抗生素，包括选择性肠道脱污染 基于10项荟萃分析的证据，得到如下结论：局部应用抗生素（口服或者气管内）或静脉和局部联合应用抗生素进行选择性肠道脱污染可降低VAP的发病率。选择性肠道脱污染的费用-效果分析量度尚不清楚。在消化道或气管中局部使用抗生素而引起出现耐药菌的远期危险尚不清楚，这种措施可能是具有潜在危害的。另外，只有静脉与局部联合应用抗生素才可降低死亡率。
指南建议：不推荐单独局部应用抗生素。 由于对抗生素耐药性及费用-效果分析的数据不足，对静脉和局部应用抗生素进行选择性肠道脱污染不做建议。由于证据不足，对单独静脉应用抗生素不做建议。
本指南的优势包括：由多学科专家详细、明确地对证据进行了检索、选择和评估；工作小组兼顾大学附属医院与社区医院医师的相应比例；采用半定量评分方法评价每项干预措施的7个方面，整合证据并判断措施的安全性、可行性和费用。但尚存在一些局限性：一是未特别指出对患者的远期效果。二是未对每一个干预措施进行正式的经济学评估。第三没正式地将已发表的经济学分析编入指南。本文提出一个程序化的方法，将指南的制定与它的实施和评价分开来，而不是仅做出一些实施指南的建议。最终只有有效地实施指南才可能降低应用机械通气的危重患者VAP危险性、发病率及死亡率。
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