江捍平
党的十六届五中全会明确提出要“认真研究并逐步解决群众看病难、看病贵的问题”之后，看病难、看病贵问题已引起了各级和的高度重视。
看病难、看病贵是人们在购买医疗服务时，对医疗服务提供的便捷程度、服务质量以及价格不满意的一种评价。“看病难”一般是指群众获得基本医疗服务不方便、不快捷，难以得到满足；“看病贵”一般是指实际医药费用高于群众获得基本医疗服务所期望的费用。国际上及学术界通常用卫生服务公平性和可及性描述居民看病难、看病贵的问题。所谓公平性，是指相同的需要有相同的卫生服务可供利用，相同的需要利用相同的卫生服务，所有的社会成员所接受的卫生服务质量应该相同。而可及性有两个含义，一是距离上的可及性；二是经济上的可及性。距离可及性是指居民在住所到最近的医疗机构的距离或时间；经济可及性是指居民对医药费用的支付能力和可得到的健康保障水平。
看病难、看病贵问题目前是客观存在的，是经济社会发展过程中产生的问题，必须要在发展中用改革创新的方法来解决。而“医疗改革”至少包括“医疗保障制度改革”、“医药流通改革”和“医疗机构管理改革”三个方面，并不只是医院改革，把看病难、看病贵问题的产生原因及解决的责任全部归咎于卫生行政部门和医疗卫生机构是不公平的,也是不符合客观实际的。看病难、看病贵问题是社会问题，其产生原因是复杂的，医院是矛盾的集聚地，而不是问题的发源地，必须通过全社会的努力才能有效解决。
一、深圳市看病难、看病贵问题的现状
为了摸清我市医疗服务存在看病难、看病贵问题的基本情况，我们利用深圳市历年卫生统计资料及2003年卫生服务总调查和2005年医院顾客满意度调查两次重要问卷调查获得的数据，对深圳市看病难、看病贵问题的主要表现、产生原因，进行了多角度、深层次的分析。
（一）看病难的主要表现
1、卫生资源总量不足。虽然深圳市建市26年来卫生资源增长较快，医疗服务供给总量也很大，但相对于深圳市人口快速增长的状况，卫生资源配置明显滞后于医疗市场需求。深圳市每千人口床位2.04张、每千人口医生1.40人，远低于北京（6.31张、4.21人）、上海（5.张、3.24人）、广州（6.22张、3.37人）等中心城市，处于全国副省级以上城市最低，甚至低于全国城市平均水平。26年来，深圳各项卫生资源每年保持两位数的持续增长，卫生服务供给能力也较强，2005年全市完成门诊量4054.9万人次，收治住院病人54.7万人次，基本能够满足现有人口的医疗卫生服务需求。但是，深圳市人口规模庞大，人口结构十分特殊，大量暂住和流动人口蕴藏着大量的医疗卫生服务需求，使现有卫生资源难以应对，老百姓感觉就医不便捷。
2、卫生资源区域分布失衡。宝安龙岗两区人多、地阔、卫生资源少，就医难问题较为突出。深圳市各区按每平方公里或每万人口拥有卫生资源比较，差别很大，机构数最高与最低的相差8倍，医务人员数相差5倍，床位数相差3倍。总体来说特区内拥有的卫生资源较特区外多。而特区外宝安、龙岗两区聚集着大量外来劳务工和低收入者，对一级医院、社康中心、门诊部、社区医疗服务站、诊所和医务室等低端医疗服务需求很大，无法全部满足，致使特区外看病难问题较为突出。
3、优良医疗资源缺乏。深圳市没有医学院校，无法培养和储存大量优秀医疗卫生人才，优秀人才完全靠引进，难以满足需求；深圳建市时间仅26年，优良卫生资源缺乏积累，能担任区域医疗中心功能的大中型综合医院和高水平的专科医院为数不多。2003年深圳市卫生服务总调查及2005年医院顾客满意度调查，均显示居民对一级医院、社区健康服务中心、门诊部、社区医疗服务站、诊所和医务室等低能级医疗机构的技术水平不够信任，绝大多数人喜欢选择大中型公立医院看病，造成大中型医院人满为患，2005年全市平均病床使用率达到79.9％，其中市属医院病床使用率高达95.9％,高峰时超过110％，大部分公立医院几乎已将服务能力发挥到了极限，处于超负荷运转的状态，这种情况严重影响了大中型医院技术水平的发挥和服务质量的保证。
4、就医排队时间长。深圳市的医院信息化程度低，仍沿用传统的就医业务流程，加重了群众看病难的感觉。深圳市医院服务流程一直沿用先挂号再看病、先交费再检查或取药等传统模式，环节多、手续繁琐，加之病人多，各环节排队现象十分普遍，患者往往到医院看病要花上半天的时间，而真正见医生只有10多分钟，对此意见大，感觉看病难。
（二）看病贵的主要表现
1、医疗费用逐年上升。1995-2005年，深圳市医疗费用总体呈逐年上升趋势，每门诊费用年递增率为9.3%，住院人次费用年递增率为6.3%，低于全国同期增长速度（全国分别为12.8%和11.1%）。这一时期，深圳市职工年平均工资年递增11.2%，每门诊人次费用年递增率低于收入增长幅度，每住院人次费用年递增率明显低于收入增长幅度。2005年，深圳市各级各类医院平均每门诊人次费用138.2元，平均每出院者费用5221.5元,而2004年全国卫生部门综合医院平均每门诊人次费用为117.7元，每出院者费用为4283.7元。深圳市医疗费用绝对值虽高于全国平均水平，但医疗费用与城市经济水平、居民消费能力紧密相关，相对居民可支配收入而言，深圳每门诊费用占城镇职工月收入的4.9%，而全国平均为15.0%；深圳每住院费用占职工年收入的16.4%，而全国平均为45.5%，可见深圳居民相对医疗负担仅为全国平均水平的1/3，居民相对医疗负担水平高的问题并不突出。
2、医疗费用超过个人及家庭支付和承受能力。看病费用高是直接导致看病难的重要原因。在现实生活中，普通百姓感觉到看病难，不仅涉及到医疗机构的距离的可及性、在医疗机构诊治过程中得到服务的快捷、方便、优质和周到，还涉及到个人和家庭的支付能力。这部分人一旦得病，如果到医院去看病，就要支付相对于其个人和家庭收入高很多的费用，超过其承担和支付的能力，不敢到医院去看病，小病拖成大病或重病。有的去看了，倾其家产，甚至负债累累。因其觉得看病费用太高，就认为人不能生病，看病贵，看病难。深圳市人口结构独特，有大量外来人口。这部分人口大多数为收入较低的劳务工。因为没有医疗保险或保障水平相对较低，有病不医、该住院而不住院情况在一定程度上存在。2003年卫生服务调查显示，深圳市居民应就诊而未就诊比例为32.1%，在未采取治疗措施的患者中因经济困难的占4.5%（全国平均水平为38.2%）；应住院而未住院比例为8.2%，在未住院患者中因经济困难的占8.3%(全国平均水平为70.0%)。这些数据显示，在深圳卫生服务可及性还是较高的。
3、医疗机构存在过度诊疗行为。由于医疗机构被迫走向市场，在医院经营理念中存在趋利行为，出现了大处方、滥检查等过度使用诊疗手段的现象，另外现行的举证倒置制度也会迫使医务人员过度使用诊疗手段，导致医疗费用增加，老百姓感觉价值不相符。目前实行的社会医疗保险只承保“基本医疗”。参保人员要求的是享受无限的医保待遇，意愿与现实的反差，也导致老百姓感觉“看病贵”。
4、不同能级医院之间医疗费用差别明显。由于病种、病情、诊疗手段、收费标准等存在差异，不同能级医院的医疗费用存在明显差别，市级医院每门诊费用为街道医院的2.1倍，住院费用为2.9倍。中医院、妇幼保健院等专科医院医疗费用差异基本与医院专科属性相一致，民营医院医疗费用则介于区级医院和街道医院之间。据统计，深圳市社区健康服务中心平均每诊疗人次费用为56.7元，仅为市级医院门诊平均费用的三分之一。虽然不同能级医院的医疗费用存在差别是合理的，但群众觉得到大医院看病贵，感觉不公平。
（三）看病难、看病贵成因分析
看病难与看病贵两者密切相关，互为因果，看病难可导致看病贵；看病贵也可引起看病难。因此，我们将看病难、看病贵产生的原因一并分析。主要原因是：
1、卫生资源配置制度不健全
深圳市卫生资源配置方法主要是通过制订五年规划来实施的。这种制度造成的问题：一是条块分割，市、区两级各自规划，无法统筹安排，以致资源的区域分布严重失衡；二是配置标准低，以建设项目安排资源，有项目才有资源，且沿用标准陈旧，不适合现代医疗服务需要。三是规划执行力差，卫生资源配置审批涉及卫生、规划、财政、人事等多部门，管理效率低，影响规划执行。
2、社会健康保障体系不健全
深圳市1992年出台《深圳市社会保险暂行规定》，在全国较早建立了社会保障体系，目前有220多万职工参加了基本医疗保险。今年出台的《深圳市外来劳务工医疗保险管理办法》可以有效解决劳务工阶层的基本医疗问题。但是，深圳目前各种医保产品的覆盖率约为1/3，尚有近2/3的深圳人口没有医疗保险。2003年，深圳市设立了医疗救助基金，在医疗保险覆盖率低的情况下，医疗救助基金仅为杯水车薪，难以发挥作用，深圳市大多数居民靠自费看病。另外，医疗保险管理存在较大缺陷，如医保费用偿付方法实施后付制度，医疗机构参与医保费用管理的积极性很低；医保费用偿付标准不科学，医疗保险偿付费用的拒付比例很高，侵占了社会公共医疗资源，造成巨额“医保欠费”，直接增加了医疗机构的经营成本；医保费用结算缺乏监督机制，社会保险机构对医疗保险费用的收支自行操作，对医疗机构的干预程度过于强大，一定程度损害了参保人和医疗机构的利益，影响了医保基金使用效率。
3、药品及卫生材料流通不合理
我国医疗技术和医疗管理收费是非常低的，病床收费也很低，但总医疗费用却不低，原因在于药品、卫生材料进口依赖性高，药品和医用易耗品生产流通秩序混乱。在生产方面，厂家多，竞争激烈，厂家靠虚高定价留足促销费用来推销其产品的现象十分普遍。在流通方面也是如此，低值易耗品质量参差不齐，恶性竞争，高值易耗品和药品则虚价过高。而医院的运行机制恰恰配合了企业追逐高利润的需要，多年来我国实行医疗服务低收费，允许医疗机构销售药品和医用材料时加成15%，以弥补投入不足，医院对药品和卫生材料进价越高所得加成收入越多。这种制度上的“配合”令药品和医用材料虚高定价得以“大行其道”，而虚高的费用最终全部都转嫁到病人身上。
4、公立医疗机构运行机制不合理
第一，医疗机构公益性质淡化。对医疗机构在人、财、物投入不足的同时，医疗机构还承担着大量的社会责任，使医疗机构不得不“自谋出路”，促使医疗机构积极创收走向市场。所有公立医院面对巨大的市场需求造成编制床位和编制人员不足，但又无法补充编制，不得不自行增加病床，聘用医务人员，这部分支出得不到补助和人员编制的弥补，最后还是通过医疗服务收费来“养活”这部分人员；医疗机构退休人员除养老保险以外的所有费用都要医疗机构自行解决，直接增加医疗机构的运营成本；低收费制度造成的性亏损完全靠医疗机构通过药品和卫生材料的收入自行弥补；无支付能力群众在医疗救治后的医疗欠费由医疗机构自行消化等社会责任几乎使医疗机构难以维持生存，迫使医疗机构走向市场，有的医院靠贷款维持营运，其结果是医疗费用不断上涨。
第二，医疗服务价格体系不合理。医务人员知识和劳务价值被严重低估，体现医务人员劳务价值的收费标准太低，医院转而依赖药品和设备收费来弥补，加重了病人负担。
第三，医疗机构运营成本偏高。医院管理有行政化的趋势，管理岗位设置和人员配备较多；非医疗成本支出较多；医疗保险拒付金额较多；营运成本增加自然靠创收来平衡。
第四，医务人员收入偏低。医疗行业是高智能技术投入和高强度体能消耗相结合的职业，而医务人员获得的收入标准是偏低的，医院分配制度改革，虽然解决了过去低效率的问题，但由于各单位基础投入不同，使医疗机构各单位间及各专业间医务人员的收入差异较大，过分追求“效率”培植了医院管理者和医务人员的趋利行为，出现乱收费、诱导消费、过度服务现象，致使患者负担加重。
5、和行业对医疗服务体系的组织和管理不到位
和行业在组织医疗服务中尚未能解决好如下问题，一是两级医疗服务网的建立与利用的问题，在建立方面存在大型综合医院及专科医院建设不能满足群众需求、医务人员编制严重不足的问题和社区卫生服务覆盖面不全及全科医生严重不足、基层医务人员队伍不稳定的问题；在利用方面更是缺乏和经济手段，未能很好地建立首诊在社区的机制，以致“大病进医院，小病在社区”的预期目标难以达到。二是医疗服务流程重组的问题，长期以来医院服务流程复杂繁琐，但却一直难以有效解决，严重影响效率。三是信息资源共享的问题，病历、检验结果等均是患者病情的重要信息，但长期以来各医院为了自身利益互不通行，加上医院信息化建设落后，群众就医的信息资源不能有效利用，既增添麻烦又增加经济负担，对医疗质量也有影响。四是科学合理诊疗的问题，由于未能强力推广医疗适宜技术应用和构建临床医疗路径规范，使医生诊疗行为具有较大随意性，出现“大处方、滥检查”现象。
6、社会和群众对医疗服务的理解和认识不到位
首先是有些人对健康的责任认识不清，期望把自身健康的责任推给，推给医疗机构和医生，忽视了自己是自己健康的最大责任者，自己应为自己的健康付费，对正常医疗费用总是认为太贵。
其次是有些人对医疗服务效果理解不科学，总是把治病救人是医生责任错误地理解成医生必须治好每一个病、救活每一个人，背离了生命医学科学规律。医院不能死人，否则就是事故，就设法搜集对医院不利的证据，聚众到医院，非得索取巨额赔偿才肯罢休，迫使医务人员为举证而过度使用诊疗手段，导致医疗费用增加。
第三，有些人对医疗服务期望过高，过分要求医疗服务要便捷安全、要优质廉价，忽视了现阶段经济社会发展的实际和医学技术的局限性。只要自己的期望没达到，就随意指责医疗机构和医务人员，甚至要求索赔。迫使医务人员过于谨慎而放弃诊疗效率，结果是优质了不廉价、安全了不便捷。
第四，有些人不能理性对待医疗事故争议，一旦发生医疗纠纷，根本不寻求正常调解、鉴定或法律途径解决，而是用所谓政治解决的办法，聚众，非正常上访，要么影响医院声誉，要么影响正常医疗秩序，用这些方法逼迫医院就范，致使医务人员心理压力非常大，严重影响医务人员执业权益，影响医患关系，医务人员不愿意为节约社会医疗成本而承担个人执业的风险。
第五，相当部分群众就医习惯不够理性，有病不分轻重总是爱跑大医院，托熟人、找专家、要求用好药、要求输液、要求做大型设备检查，加重了看病排队及医药费用负担。
7、医学新技术的应用和实施严格的医疗管理制度促使医疗成本增加。随着医学科学技术的发展，新的诊疗设备、新技术和新药在临床实践活动中不断得到应用，很大部分的医学高科技使用成本很高，直接增加了医疗费用。在医学科学的发展中，对医疗质量的要求越来越高，医疗管理制度越来越严格，医务人员为保证医疗质量，为适应举证倒置的要求，被迫过度使用诊疗手段，这也是造成看病贵的原因之一。
二、部分国家地区医疗制度与看病难、看病贵的表现
医疗卫生管理是一个世界性的难题，到目前为止，全世界没有哪一个国家可以说自己的医疗保障制度很完善，既公平又有效率，各国都在积极探索。下面，列举并比较一些有代表性的国家和地区实施医疗保障制度的优缺点。
（一）美国：自由的代价是昂贵的费用
1、庞大医疗保险体系建立在私营保险公司和私立医院基础上。美国由办的公立医院仅占医院总数的27%左右，私立医院78%。但所有这些医院有88%是非营利性的。美国是所有西方工业国家之中唯一没有全民健保的国家，而是按照市场的需要逐步形成了一个世界上最复杂、远没完善的医疗保险系统。其医疗保障制度是一种典型的私人健康保险制度，它主要通过私人筹资、私立医疗机构提供医疗服务，其资金筹集和医疗服务的提供都以市场为准则。在美国80%以上的国家公务员和74%的私营企业雇员参加由私立保险公司经营的商业医疗保险，通过雇主或自行购买医疗保险，生病后到医疗服务机构就医，而医疗费用则由医疗保险组织向医疗服务机构支付。美国人主要参加以下三种医疗保险：
（1）社会医疗保险。由联邦和州、地方所举办，主要是帮助弱势人群（老人、穷人、残疾人、慢性病患者）。此外还有工伤补偿保险、少数民族免费医疗、军人医疗计划等。保障的范围包括大部分的门诊及住院医疗费。受益人群约占美国人口的30%。
（2）私营医疗保险。私营医疗保险公司在美国医疗保险中承担重要角色。美国约50%医疗费用来自私营医疗保险计划，而且医疗保险计划的很多操作工作是由私营医疗保险公司去执行。包括非营利性健康保险公司和盈利的商业保险公司。全美有45%的人采用该保险。
（3）管理式医疗组织。是一种由保险人与医疗服务提供者联合提供服务的医疗保险形式。这种医疗保险种类复杂，但在节省医疗费用和提高医疗质量方面的成效，已成为美国占主导地位医疗保险形式。覆盖人群17%左右。
2、参保的高选择性导致高费用和覆盖面不够。由于参加医疗保险的非强制性，保险公司对参保对象有一定的选择性，美国没有任何医疗保险保护的人数超过人口的16%以上，穷困人群和儿童中均有30%左右没有医疗保险。由于可选择性强，管理成本大，占保险费20%左右，导致保险覆盖面不足，保障程度受限。目前美国是世界上医疗费用最高的国家，2000年约11000亿美元，占美国GDP14%左右。
3、医院和医生的收入与患者支出直接挂钩，市场化带来诱导需求和明显的过度服务。美国医疗技术先进，医生服务态度很好，很珍惜自己的声誉，不存在收红包和拿回扣现象。虽然医院和医生的收入是与患者支出相关的，但由于付款程序是由保险公司完成的，因此存在因为过度服务而导致医疗费用很高，但老百姓却很少能感觉得到的现象。
4、有无保险看病都难，没有保险既难又贵。医生自由执业，受行业协会管理。美国大多数医生拥有自己的诊所，承担门诊治疗。医生与医院是业务协作关系，并不隶属于医院。美国的医生和医院之间是双向选择关系，看病要预约，小病最好自己解决。在美国看病除急诊外必须预约，预约的时间一般三天以上，通常需要一周。如果没有固定或熟悉的诊所或医生，很可能会被拒绝就诊或约到两周至几个月后，很多病人就在预约等候中病自己好了。急诊不需预约，但同样需要在急诊室等候，除非是抢救病人。看病费用非常昂贵，但购买了医疗保险者保险公司一般都能支付，未参加医疗保险者往往难以承受疾病所带来的经济负担。
（二）英国：福利国家理念导致低效率结果
1、高福利国家，提供几乎免费的全民医疗保障。英国的医疗被称为国家卫生服务（NHS），是典型的全民福利型医疗模式，“福利国家”理念渗透其中。这种主要由提供医疗保健，公立医疗系统提供的服务覆盖99％的英国人。私营医疗作为国家卫生服务的补充，服务对象是收入高、要求高的人群。保健资金来自国家税收，病人看病只需交纳极少部分费用。
2、通过社区“守门人”制度控制医疗卫生资源过度利用。国家卫生服务分三级，呈金字塔型，底部是初级保健——全科医疗，塔尖是三级医疗专家服务，患者从塔底部向塔尖，然后再从塔尖向底部方向流动。社区医疗保健体系是整个系统的“守门人”，全科医师不隶属部门，卫生部门向他们购买大众的初级保健服务，并通过合同的形式对全科医师提供的服务进行服务内容、服务范围及诊所最低标准等方面的管理。每个居民需指定一位全科医师作为自己的家庭医师。患者想到二级医疗服务机构就诊，需持有全科医师的转诊单。医院的医师从转诊单了解患者的病史，并把出院后注意事项交代给患者的全科医师。若患者病情较重或较疑难，二级医疗服务机构会将患者转到三级医院治疗，三级医院由专家提供临床某专业内复杂疑难问题的服务，不负责一般的诊疗。
3、国家卫生服务庞大复杂，效率低下。虽然国家卫生服务通过控制手段降低了费用，近年来英国卫生保健支出只占GDP的7％左右，远低于美国。但自身运转成本加大，加上医护体系的工资等，真正用到病人身上的费用不到保健资金总数的40％；免费医疗制度使公立医院几乎没有什么经济效益，医护人员的工资待遇不高导致他们普遍在私立医院兼职。哈里街最大的私立医院伦敦诊所介绍说，许多医生都与两家以上的医疗机构签有应诊合同或有自己的诊所；另外，各级医疗机构的工作效率很低且医护人员积极性不高。患者到公立医院看一次病从预约到就诊有时要等三四个月时间，若想早获诊治只能去昂贵的私立医院。据统计，英国现在有上百万的病人需要住院或手术治疗，其中一半以上已经等了半年以上。一些无奈的英国人只好自筹资金，转往欧洲其他国家进行治疗。
（三）德国：保护弱者与谋求公正
1、社会保障形式简单完备。德国是世界上最早实行社会保险的国家之一，医疗社会保险是德国医疗筹资的主要途径。按照德国的社会保险法律，高收入者可以选择不加入社会保险，其他就业者都必须参加医疗社会保险，子女随父母享受相应的医疗保险，弱势群体可以减免保险费加入社会保险，但享受同等待遇；德国的社会保险覆盖面广、保障范围宽。社会保险覆盖面达90％以上，另外9％左右则选择私人医疗保险。德国的医疗保险范围宽广，基本做到应保尽保、全程覆盖，对预防、早期诊断、治疗、康复都提供保险，而且还有疾病津贴、丧葬补贴、生育优惠待遇等。
2、就医程序相对简单，费用控制较好。任何人可以选择到任何医院、任何药店看病买药。德国严格实行医药分开，医生开处方，病人到药店买药，医生的处方权和药店的售药权严格分离；德国的门诊和住院是严格分开的，门诊服务由个体医生负责，住院服务需要门诊医生的转诊手续，否则医疗社会保险不予报销。这样做的好处是保证了转诊渠道的畅通，医院滞留病人获取利益的情况被杜绝；德国医生认真负责，服务态度也很好，这与医院对医疗质量安全的严格管理密切相关；德国有医院2300余家，其中公立医院（40％）、教会医院（24％）和私立医院（24％）等类型，其中仅7所是1500张以上集医、教、研一体的国家医学中心。由于转诊制度的，一般病人不能直接到这些大医院去治疗，而是到全国各地的1900所（占医院总数的83％）社区医院解决基础医疗服务的问题；此外，德国的医院都是非营利性的，州和保险公司的投入是其主要的经济来源。
3、预约看病，逐级转诊。在德国看病首先必须到社区医院，不能直接到专科医院或大医院。社区医生需要预约。一般预约在二三天后，到了诊所等候时间1-4个小时。患者只需要交纳挂号费和很少部分药费。
（四）日本：费用越来越高难以为继
1、全民福利的医疗保障。日本的医疗保险覆盖全民，由职员医疗保险和国民健康保险两大部分构成。职员保险的待遇比较高，看病能报销80％，有正式职业者要求加入职员保险。非正式的就业者，以及职工的家属都可加入国民健康保险。国民健康保险有一定的福利性，对无工作能力、无收入来源、无法交纳保险者可免交保险费，而且可享受医疗费用减免。在基本的医疗社会保险基础上，还有各种补充保险（互助组合）和其他私人保险。低收入群体可以花很少钱加入；日本和美国一样是世界上商业保险业最发达的国家，保险业之间的竞争相对充分，管理效率比较高。社会保险的许多业务也是由这些商业保险公司承担的；虽然日本的医药费并不便宜，但却很少存在看病难、看病贵的现象，日本国民很少因为经济原因该就诊而未就诊、该住院而未住院，这不仅因为日本人比中国人富有，更因为日本为全体国民提供了医疗保障，此外还有各类补充保险分担剩余的自付医药费；医疗保险的资金主要来自两部分：投保企业和个人交纳的医疗保险和国家财政税收的补贴。
2、看病费用负担根据参加险种以及享受门诊住院服务有所不同。享受医疗保险的人每次看病只需承担10-30%的费用。医疗保险的支付范围比较广，包括门诊、住院、生育、丧葬费甚至住院伙食费等。
3、健康财政赤字日益增多。出现健康保险赤字的原因，一是医疗费上涨超过经济增长速度，二是70岁以上老人的免费医疗费用失去控制。目前，日本的健康财政赤字日益攀高，形成巨大的财政压力。迫于此压力，日本开始提高参保人自付比例，并且开设专门的护理院为老人服务，从而节约昂贵的医疗资源。
4、就医与就医习惯与我国类似。日本的医院既可提供门诊服务，又可提供住院服务，与我国类似。由于也是采用按项目付费，日本医院也会出现诱导患者需求的情况，同时由于患者众多，出现的等候时间长、就诊时间短的现象。
（五）新加坡：个人医疗储蓄账户式医疗保障制度
新加坡的医疗保障制度极富特点,以个人责任为基础,负担部分费用并严格控制医疗费用增长,保证基本医疗服务。在补贴基础上,全国推行三个层次的医疗保障制度：
1、医疗保健储蓄计划。这是一项全国强制性的为未来的医疗费用而储蓄的储蓄计划,全国每一个有工作的人包括个体业主都必须按法律规定参加医疗储蓄。医疗储蓄金可支付本人和家庭成员的住院医疗费用和部分昂贵的门诊检查和治疗费用，该储蓄足够用于一般医疗费用。
2、“健保双全”计划。帮助重病或长期患慢性疾病的人支付高额医疗费用, 以补充保健储蓄计划, 有社会统筹性质, 个人自愿参加, 只需缴纳少量保费。参加者1 年内医疗费用过一定数额后, 该计划将支付超过部分的80%。它强调个人责任与发挥社会共济、风险分担的作用并举。
3、医疗救助计划。带有救济性质, 专门为无力支付医疗费用的穷人提供资助。规定国立医院不能将无力支付医疗费用的病人拒之门外。
新加坡医疗保障制度的特点：一是普遍享有、平等受益:把纵向的自我积累保险、横向的社会共济保险、为贫困人群提供的保险结为一体,保证了每一个国民都能够获得良好平等的医疗保障。二是健康责任多元化:、企业与个人各负其责,健康是共同的终极目标。有效抑制了对医疗服务需求的不合理增长, 对医患双方都有约束作用。三是负责、有效管理: 虽然新加坡强调国民的纵向个人积累,但实施强有力的干预和严格的宏观,以达到高效率、低成本、优质服务的目的。
（六）：基本沿用英国保健制度
1、的医疗制度现状。的医疗制度相当平等，病人不论，都能获得必要的医疗服务。除私立医院以外，市民门诊只需每人每次港币48元，住院每人每天港币68元即全部包括了此次看病所需的费用，属于高福利医疗。因此在，去公立医院看病的人数高于去私立医院看病的人数，尤其住院，去公立医院治疗的占了看病总人数的93%左右，但公立医院中人满为患，门诊等候时间1-3个小时，慢性病要提前两个月预约，做检查、做手术或住院需要等待的时间更长。
2、面临的问题。医疗属于高福利性质。但长远来说，的资金难以维持，按照哈佛大学的测算，即使生产总值每年平均有5%的实质增长，到2016年，医疗开支在每年总预算中所占的份额将会高达20%～23%。
以上国家和地区，他们的医疗制度都有明显的共同特点：
一是医疗费用庞大，但主要由及雇主承担，医疗保险发挥重要角色，个人支付比例较小。二是除非是急诊，否则看病、住院均需预约，预约等候时间从数天到数周、数月不等，慢性病住院手术甚至要等两三年。把看病排队安排在医院外，所有病人都是通过预约才能到医院来。三是实行分级医疗制度，医疗系统以社区服务（社区医生、全科医生、家庭医生）作为基础，医疗服务体系的层次、功能定位及标准非常清晰。四是公民就医行为比较理性，严格遵守预约等候、社区首诊和双向转诊制度。
一位美国著名流行病学家有一个调查，1000人中有750人在过去一个月内报病或不适，其中250人找医生，其中5人会转介到其他医生，最终只有9人会住院，只有2人在大医院住院。这个报告是在20世纪60年代发表，研究基于欧美14个地区，后续的研究一直持续到现在，其基本结果至今仍然没有明显变化。
三、看病难、看病贵问题的解决需全社会共同努力
解决看病难、看病贵问题，是当前深圳市民、社会强烈愿望，也是、卫生部门迫切任务。但是，看病难、看病贵问题成因极其复杂，从与境外发达地区比较的情况来看，似乎看病难看病贵问题的成因有相似之处，但表现和社会群众的感觉不一样，虽然发达国家和地区也存在看病难和看病贵问题，但是他们社会保障体系发达，投入多和居民理性就医意识强等特点，也给了我们很好的启示。因此，解决看病难、看病贵问题，不能只靠，更不能只靠卫生部门和医疗机构，要靠全社会的力量。主要措施是：
（一）坚持主导、市场机制结合的卫生事业发展
发展卫生事业以为主导，是指对卫生服务的组织管理要承担三种责任：一是应承担提供公共卫生服务的基本责任；二是应承担普及基本医疗服务的重要责任；三是应承担医药市场的监管责任。这是由我国社会主义卫生事业的性质所决定的。问题的关键是，如何履行职责、落实责任，这就取决于的资源能力、卫生服务需求和经济社会发展水平。深圳市要贯彻以为主导的卫生发展方针，必须采取宽容、积极的卫生投入，在人、财、物等方面给予符合医疗卫生市场需求的投入。
第一，对于属于公品的公共卫生服务，应承担提供公共卫生服务的基本责任。包括疾病预防控制、院前医疗急救和采供血、健康教育、慢性病防治、传染病和精神病防治以及卫生信息服务等，在机构建设、设备购置、运行经费、人员编制和工资等方面应给予全额的保证，实行收支两条线管理。
第二，对于属于准公品的基本医疗服务，应承担普及基本医疗卫生服务的重要责任。基于每个人疾病风险的不确定性及个人经济能力的差异，必须承担建立基本的医疗卫生保障体系的责任，包括提供体系和筹资体系。因此，对于公立医疗机构应按区域卫生规划需要负责其设施建设、大型设备购置等费用，并对重点学科建设、医学科研教学、突发事件应急、卫生帮扶、基本医疗服务性亏损和非医方责任导致的医疗欠费等给予专项补助。对于社区健康服务中心和社区医疗服务站等基层医疗卫生机构给予设施建设、设备配置的同时，应以购买服务的方式按其服务人口给予定额的补助。各级各类公立医疗机构的正常经费包括在岗人员经费、退休人员经费和公用经费，应给予定额补助。各级各类公立医疗机构的人员编制按其承担任务和实际工作量予以核定。
第三，对医药市场监管的责任是：一要干预医疗卫生服务的地域布局，避免医疗卫生资源过分向城市中心地区集中，确保医疗卫生服务的空间可及性；二要干预医疗卫生服务的层级结构，避免医疗卫生资源过分向高端集中，保证公共卫生及低端医疗服务的供给，确保医疗卫生服务的公平性；三要干预医疗卫生服务的服务目标，避免公立医疗卫生机构趋利行为，确保公共卫生服务与基本医疗服务的公益性；四要干预医疗卫生服务的质量，严格准入制度，加强日常监督，确保医疗卫生服务的安全性。五要干预药品、卫生材料和医疗器械合理流通，加强流通环节监管，改进药品、医疗器材价格管理，减轻群众就医用药负担。
卫生事业发展要发挥市场机制的作用，是指拓宽医疗服务市场筹资渠道，鼓励社会办医，形成以公立医疗机构为主体，多种所有制形式并存的办医格局。就医疗市场而言，由于医疗服务产品主要属“个人消费品”或“准公品”，所有社会成员除共同有基本医疗服务需求外，不同的人群还有不同层次的医疗服务需求。社会需求中的“基本需求”强调的是公平性，基本需求以外的需求，强调的是差异性。为了满足不同层次的非基本医疗服务需求，必须发挥市场的作用，以确保社会的公平。但是，在医疗服务中，和社会在办医中如何分工，市场作用如何发挥，将决定着医疗服务功能目标的实现。面对当前全国医疗市场的形势，深圳市应以改革创新的精神，理清思路、调整格局，探索培育适合深圳经济社会发展水平、适合社会需求和老百姓承受能力的医疗市场新路子。
第一,明确与社会分工,主要办基本医疗,并主要负责保障医学科研和教学的实施及医疗技术水平的先进性和平抑医疗市场价格；社会主要办非基本医疗，满足高档次的医疗服务需求。
第二,办医投资和建设的重点要向社区卫生服务转移。社会办医除低端服务机构外,要鼓励国内名牌高等医学院校、医疗管理专家、知名医学专家来深圳投资、经营大型医疗机构，提供高档次医疗卫生服务。
第三,要制定为民营医疗机构引进和留住优秀医务人才的，鼓励现集中于公立医院的优秀人才向民营医院流动,提高民营医院的档次。
（二）改革和完善医疗服务经济补偿机制
当前，深圳市国有医疗机构经济来源主要有三个方面的渠道：一是财政补助，占10%；二是医疗服务收费，占55%；三是药品及卫生材料收益，占35%。医疗机构靠这三个方面的补偿得以维持运行、生存与发展。这三个方面是一种“踏跷板”的关系，一个方面补偿不足，必然要靠另一方面的补偿来弥补。要控制医疗费用，减轻群众负担，也要从这三个方面改革补偿机制。
首先要增加财政补助，财政对卫生事业的投入除了是责任以外，财政对医疗机构的投入具有非常好的宏观效益和具有很好的社会公平性，在医疗机构总收入不变的情况下，每增加投入一元钱，就可以减少六元钱的社会医疗成本。
其次是改革和完善医疗服务的价格管理和机制，当前国家医疗服务价格管理是国家负责确定医疗服务收费项目，省负责制定收费标准，市一级只能在省的收费标准的幅度内进行浮动。这种制度安排不利于各地根据自身的经济社会发展水平、市民医疗服务需求和健康保障水平等实际情况来探索更加有效的医疗补偿机制改革。在医疗服务价格管理机制改革方面，要在控制医药费用总量增长幅度的基础上，对医疗收费的结构进行调整。即降低药品费用和大型医疗设备检查治疗价格，提高医疗技术服务价格，如诊断费、治疗费、手术费、护理费等，以体现医务人员专业技术劳动价值。
其三是要通过挂网限价由集中采购或直接到生产企业采购来实质性降低药价和卫生材料价格，实行药品和卫生材料收支两条线管理制度，采取严厉措施规范诊疗行为，在机制上消除大检查、大处方、过度消费卫生材料等行为，控制药品、卫生材料费用不合理增长。
（三）合理配置卫生资源，构建城市两级卫生服务体系
为提高医疗卫生资源使用效率，深圳市应实施“一大一小”发展战略，完善医疗服务二级网络架构的建设，即发展区域医疗中心和社区卫生服务，根据全市人口分布、城市总体规划、社区发展、服务半径、服务人口等情况，认真做好社区健康服务机构的网点规划，在保证质量的前提下稳健发展。在搞好综合性医院建设的同时，重视专科医院的发展。第一级医疗服务网以二级及以上综合医院、各类专科医院为骨干共同组成；第二级医疗服务网以一级医院、社区健康服务中心为骨干，各类门诊部、社区医疗服务站、诊所和医务室为辅助组成。
现有医疗机构功能定位与调整：市级综合医院要切实发挥龙头作用，集中力量提高诊疗技术水平，具备解决重大疾病能力，二级以上综合医院向现代化区域医疗中心发展，达到功能齐全，技术先进，有解决全市疑难疾病能力，专科医院主要项目领先，成为专科发展中心，保证市民可以“大病不出市”。一级医院重点加强社区健康服务能力，社区健康服务全面覆盖，功能齐全，管理规范，引导市民“小病在社区”。
新增资源的配置重点是大力发展社区卫生服务。要高度重视解决影响社区卫生服务发展的几个瓶颈问题：一是解决社区健康服务机构人员编制的问题；二是集中力量，培养全科医生，解决社区卫生服务人才匮乏、水平不高的问题；三是解决社区健康服务机构业务用房的问题；四是解决社区健康服务机构建设经费和运行经费的问题；五是运用、经济手段，引导居民首诊到社区；六是运用沟通、宣传机制，使“小病在社区、防病在社区、健康在社区”的理念深入民心。
（四）建立广覆盖和机制完善的社会健康保障体系
建立健全医疗保障制度是解决群众看病难、看病贵问题的根本途径之一。深圳市人口结构十分特殊，全市常住人口中，户藉人口仅占20%左右，人口流动特征明显，给各项社会管理和医疗保障制度建立带来了很大困难。逐步建立全市医疗保障体系应是今后重要目标之一。深圳市要根据其人口结构的特点，探索建立适合经济社会发展水平和能按个人承受能力与需求，提供不同医疗保险产品的社会医疗保障体系，力争覆盖全体居民。为此，要采取如下措施：
第一，加快劳务工医疗保险的推广普及工作，并在工作中不断完善劳务工医疗保险制度。完善社区健康服务中心、社区医疗服务站等劳务工医疗服务体系的建设，不断增加医保定点机构，努力达到劳务工医疗保险制度全覆盖的目标。
第二，尽快制定和实施少年儿童医疗保险管理办法，把在深圳中学小学幼儿园入学的在册儿童以及未入学但未满18岁的居民，纳入医疗保险。
第三，要认真探索改革现行职工医疗保险费用偿付机制。引导市民初诊到社区健康服务中心就医，切实贯彻建设节约型卫生事业的发展思路，减轻群众医疗费用负担，同时也减轻大型医院门诊人满为患的压力。
第四，改革医保管理。将医疗服务后付费制度改革为定额包干预付制度；建立实事求是、科学合理的社会医疗保险偿付标准，充分发挥医疗保险基金保障效率；建立对医疗保险费用偿付的第三方监督机制，维护投保人和医保定点医疗机构的权益。
第五，应设立医保专项资金，用来支付因家庭经济困难等因素不能参保人员的参保费用，保障弱势群体能看得起病。
第六、要支持和鼓励商业医疗保险的发展。商业医疗保险是市场化运作，应该是强制医疗保险制度的必要补充，应该引导和鼓励其发展。
第七、要加强对用人单位职工参保的监督检查，提高用人单位医疗保险覆盖率。
第八、要充分发挥医疗救助基金的作用，拓宽基金筹措渠道，提高救助能力。完善救助金申请程序，加强对医疗救助基金的管理，让经济困难群众能方便得到和社会的医疗救助。
（五）改革药品和卫生材料管理制度
当前药品及卫生材料的流通秩序比较混乱，药品及卫生材料虚高定价，直接引发“看病贵”问题，其管理亟待改革。
一是探索建立公立医院药品及卫生材料集中采购和配送制度，彻底取缔繁杂的药品及卫生材料流通环节，降低流通成本。积极推行集中采购模式采购药品和卫生材料。强化集中采购、淡化招标程序，按照价、值相符和优质优价原则合理降低药品及卫生材料价格。医疗机构广泛应用、采购量大的药品和卫生材料可通过议价直接到生产企业集中采购，从而降低采购和销售成本，降低患者药品及卫生材料费用负担。对其他药品和卫生材料实行网上竞价（限价）采购，发挥集中采购的规模优势，在满足医疗机构临床用药及诊治需求的同时，合理降低药品及卫生材料价格。
二是探索建立公立医院药品和卫生材料“收支两条线”管理机制，彻底打破药品和卫生材料生产、流通、销售的“利益共同体”关系，有效遏制药品和卫生材料的过度消费，扎实减轻群众医药费用负担。
（六）改革和创新医疗机构管理体系
医疗机构管理的改革创新是解决看病难和看病贵问题的重要环节，加强医疗机构管理，必须依靠改革和创新。
第一，要创新分配管理机制，实现以人为本的质量经营管理导向；改革医务人员绩效工资分配办法，坚决杜绝将医务人员收入与医疗服务收费直接挂钩的做法，推行按工作量、工作质量、技术水平和医德医风等综合要素核定绩效工资的方法。确定医务人员合理收入标准，保障医务人员合法收入权益，提高医务人员工作积极性。
第二，要创新医疗安全和医疗质量核心制度建设，提高诊疗技术水平；改革医疗机构发展模式，建立专业人才、技术水平和医疗质量等核心资源发展的医疗机构发展模式。
第三，要创新医疗业务服务流程，加快数字化医院建设，方便群众就医；改革医疗机构业务流程，减少排队时间，提高工作效率。改革医院各自为政、医疗资源不能共享的局面。推行适度医疗，在各个环节提供适宜诊疗技术服务，为社会提供安全、有效、便捷、价廉的医疗服务。
第四，要创新医疗机构文化建设，鼓励医务人员敬业爱岗，提高医务人员执业积极性，构建和谐医患关系，实现全程优质服务；改革医务人员服务观念，增强主动服务意识，加强医患沟通，使社会群众充分理解医疗服务的科学性、复杂性、艰巨性和局限性。
第五，要创新医疗机构绩效管理，降低医疗机构经营成本，实现平均门诊人次费用和平均住院人次费用增幅零增长的目标；改革医疗机构绩效观念，增强经营成本意识、质量成本意识和社会成本意识，采取有力措施切实降低医疗机构营运成本。
（七）引导教育市民树立尊重科学理性就医理念
医疗卫生服务是一种公共资源，对公共资源的利用，涉及到每一个公民道德规范问题。我们要充分认识到医疗卫生服务作为公共资源是具有竞争性的，你优先使用了它，是以他人延后使用为代价的；如果有人在不是十分紧迫的时候占用了它，可能会影响最需要的人在第一时间得到服务。无论是在发达国家还是在发展中国家，任何经济实体都无法绝对满足人们没有节制地对公共资源的过度利用。因此，我们要呼吁广大市民要善用公共卫生资源，适当改变一下自己的行为，可以优先使用社区卫生资源，如一级医院和社区健康服务中心等。社区健康服务中心是按照居民的数量进行配置的，一般不至于过分拥挤，因此，能够在社区解决的问题在社区解决，间接地将竞争性强的大医院的资源让给了真正有需要的人，这是作为发达城市、国际性城市的公民应有的良好行为。
市民理性的就医理念，还要体现在对医务人员的尊重上。医生是一种崇高的职业，以人为工作对象，以救死扶伤维护健康为天职，古往今来，备受尊敬。但是，当前有一种不尊重医务人员和医学科学的不良社会现象，这对医务人员是一种极大的伤害，我们这个社会如果医务人员都是在精神压力很大的社会环境中工作，谁来保护人民群众的健康。
新闻媒体应该在引导市民树立尊重科学理性就医理念方面，发挥积极的作用，促使建立和谐医患关系的良好社会。应该让市民了解医疗服务严格区别于普通消费，病人不是消费者，医疗机构不是服务提供商，他们购买的医疗服务不能用商业的规律来管理和运行。因为医疗卫生服务作为一个职业从一开始就有很重的人文关怀和慈善等色彩，例如西方有人认为医生是上帝派来的，病人可以将自己完全托付给对方，医患关系不是简单的或纯粹的市场交换关系；也应该让市民更多地了解医学科学技术发展的局限性；医务工作者的超负荷工作强度与奉献精神；卫生经济与医疗收费标准的滞后性；对于疾病、生命乃至医疗纠纷的理性认识等等。要在全社会中倡导理性就医、善用资源、尊重医学科学、尊重医务人员的良好风气。
以上卫生事业发展七个方面的改革和创新思路，是我市解决看病难、看病贵问题的综合措施，卫生部门将在、市的领导下，在全社会积极参与下，一定会率领全市医务人员在卫生事业改革和发展中逐步解决看病难和看病贵的问题。
二○○六年七月三十日下载本文
