【适应范围】

 (1)凡妊娠10周内，要求终止妊娠而无禁忌症者。

(2)因患某种疾病不宜继续妊娠者。

【禁忌症】

(1)生殖器炎症。(2)严重的心肺、肝肾血液系统病症。(3) 各种疾病的急性期。(4)手术当日两次体温在37.5度以上者。

【术前准备】

 (1) 询问病史及避孕史，特别是人工流产史、剖宫产史、本次妊娠是否哺乳期等。(2) 检查心肺功能，测体温、血压及妇科检查。(3)B超检查确诊及实验室检查(4)解除受术者的思想顾虑，进行避孕宣教。(5)进行医患沟通，让患者签人流知情同意书。(6) 排空膀胱。

【操作步骤】

    (1) 体位：受术者排空膀胱后取膀胱截石位。(2) 消毒铺巾；用碘伏按顺序消毒外阴、阴道、铺无菌洞巾。(3) 戴无菌手套进行双合诊检查，了解子宫大小，位置、软硬度、活动度及附件情况。(4) 放阴道窥阴器扩开阴道，充分暴露宫颈。(5) 消毒并钳夹宫颈：用碘伏消毒宫颈及阴道。用宫颈钳钳夹宫颈(前位子宫夹后唇，后位子宫夹前唇)，为操作方便可夹侧唇。(6) 控宫深：以执笔式将探针沿子官位置方向探测宫腔的深度，遇阻力后停止推进，此时探针上的刻度即为宫腔深度。(7) 扩宫：用子宫颈扩张器顺着子宫方向，由小到大顺序以执笔式送人宫颈内口，扩张时轻轻抽动扩张宫颈，扩大程度比所用吸管大1/2～l号。(8) 吸引：将吸管连接负压后，沿子宫位置方向将吸管头部轻轻送入宫底，遇阻力约向后退2cm左右，送入吸管的深度不宜超过子宫探针所测的宫腔深度，根据孕周及宫腔大小控制负压在400-500 mmHg，按顺时针方向旋转寻找胎囊着床部位，当吸到胚胎时，执吸管的手可感到官腔内容物进入吸管的震动感，若宫壁紧裹吸管，抽动时阻力大，表示宫腔已缩小，降低负压再吸引1圈。当感觉宫腔壁由光滑至粗糙，吸出物为血性泡沫，表示官腔内容物已吸净，可折叠捏紧橡皮管，从官腔抽出吸管，用小号刮匙轻轻搔刮宫底及两侧宫角，检查宫腔是否吸净。(9) 复控宫深：用探针轻轻探宫深较术前缩小l～2cm。

阴道镜操作规程

    【适应范围】

    （1）阴道脱落细胞学涂片检查巴氏三级以上。

（2）细胞学检查显阴性，但肉眼观察疑似癌瘤。

（3）长期按宫颈炎治疗，而效果不好者。

（4）肉眼观察难以确定病变的细微外形结构，需在它的放大倍数下观察的病变。

（5）宫颈癌手术前，需在它的指导确定下对病变部位的手术切除范围。

【禁忌症】

    没有阴道镜检查的绝对禁忌证。急性下生殖道感染或出血，影响阴道镜检查的准确性，因此，应在治疗炎症后再行阴道镜检查。

【术前准备】

阴道镜是通过直接观察宫颈表面的血管上皮结构作出判断,检查前任何的阴道操作均可能影响检查结果,建议检查前1~2d禁性生活和阴道操作检查,停止阴道药物应用,若怀疑宫颈阴道病原体感染先予以检查治疗。阴道镜检查应避开月经期,最适宜的时间是排卵期,此时宫颈管口稍松弛,易于观察宫颈管内结构,尤其当需要观察宫颈管者,此时是极好时机。当然,只要非月经期均可行阴道镜检查。对于老年绝经患者,假如阴道和宫颈出现广泛弥漫充血影响观察,同时患者无雌激素应用禁忌证,建议局部应用雌激素1~2周后行阴道镜检查。

   【操作步骤】

（1）检查外阴、阴道有无病变。

（2）窥阴器轻轻置入阴道，充分暴露宫颈阴道部及阴道穹窿部。

（3）眼检查宫颈形态、大小、色泽，有无糜烂、白斑、赘生物及分泌物性质等。

（4）球涂于宫颈表面并拭去粘液和分泌物，切勿重擦，以免引起出血。

（5）调节焦距（20-30cm），用白光检查宫颈表面的血管，用5％的醋酸棉球浸湿宫颈表面约30秒，去除粘液，等待一分钟后进行观察至少2-3分。

（6） 阴道镜检查 推荐按宫颈的四个象限（以宫颈外口为中心按钟表的顺时方向划分）仔细检查并动态观察：①识别新鳞柱交界（SCJ）的位置；②确认转化区（TZ）的范围；③鉴别转化区内有无病变；④仔细观察异常转化区上皮和血管的微妙变化，以确定病变的性质；⑤加用绿色滤光镜进一步观察血管的特征；⑥按诊断标准解读阴道镜下所见图像的意义。

（7） 阴道镜观察一般从4倍开始，逐渐放大到8~10倍，必要时可放大15倍以上，取活检时缩到4倍。

（8） 阴道镜检查满意，在异常部位或可疑区取多点活检（推荐四象限），在每个象限病变最重的部位取活检。如阴道镜检查正常，必要时在每个象限的鳞柱交界或转化区邻近鳞柱交界处取活检。

（9） 若采用Reid评分法，最后涂碘液，了解不染色区和病变范围，尤其在阴道镜检查无异常时，碘试验可提示活检部位，在碘不着色区取多点活检。（不推荐常规用碘试验）

（10） 鳞柱交界内移至颈管或病变伸入颈管时，可用颈管窥具或长棉签协助检查，并常规作颈管内膜刮取术（ECC）。

（11） 记录阴道镜所见图像或图像摄取、资料保存。

（12） 阴道镜初步诊断，或采用 Reid评分法进行诊断，并提出处理建议。

输卵管通液操作规程

【适应范围】

1、不孕症，男方精液正常，疑有输卵管阻塞者。

2、检验和评价输卵管绝育术，输卵管再通术或输卵管成形术的效果。

3、对输卵管粘膜轻度粘连有疏通作用。

【禁忌症】

1、内外生殖器急性炎症或慢性炎症急性或亚急性发作。

2、月经期或有不规则阴道流血。

3、可以妊娠。

4、严重的全身性疾病，如心、肺功能异常等，不能耐受手术。

5、检查前体温超过37.5℃，白带检查脓细胞++。

【术前准备】

1、详细询问病史 

2、妇科双合诊，查白带常规、血常规。

3、月经干净 3-7 天，禁性生活 。

4、术前排空膀胱，以保持子宫正常位置，避免出现外压假象。

【操作方法】

1、患者取膀胱截石位，双合诊了解子宫位置及大小，外阴、阴道常规消毒后铺无菌巾。

2、放置阴道窥器充分暴露宫颈，再次消毒阴道穹隆及宫颈，以宫颈钳钳夹宫颈前唇。沿宫腔方向置入通液管，并使其与宫颈外口紧密相帖。 

3、将注射器与宫颈导管连接，并使宫颈导管内充满生理盐水或抗生素溶液（庆大霉素8万U、地塞米松 5mg、透明质酸酶1500U、生理水20ml， 可加用0.5％利多卡因 2ml 减少输卵管痉挛）沿宫腔方向将其置入宫颈管内，缓慢推注液体。观察推注时阻力大小、经宫颈注入的液体是否回流、患者下腹部是否疼痛等。

 【结果评定】

1、 输卵管通畅：顺利推注 20ml 生理盐水无阻力，压力维持在 60-80mmHg 以下，或开始稍有阻力，随后阻力消失，无液体回流，患者也无不适感，提示输卵管通畅。 

2、输卵管阻塞：勉强注入 5ml即感有阻力，压力表见压力持续上升而不见下降，患者感下腹胀痛，停止推注后液体又回流入注射器内，表明输卵管阻塞。

3、输卵管通而不畅：注射液体有阻力，再经加压注入又能推进，说明有轻度粘连已被分离，患者感轻微腹痛。

 【注意事项】 

1、 所用无菌生理盐水温度以接近体温为宜，以免液体过冷造成输卵管痉挛。

2、注入液体时必须使宫颈导管紧贴宫颈外口，防止液体外漏。

3、术后 2 周禁盆浴及性生活，酌情给与抗生素预防感染。

放环操作规程

【适应范围】

凡已婚、育龄妇女，无禁忌证，自愿要求放环者。

【禁忌症】

1、绝对禁忌证：

(1)妊娠或妊娠可疑者。

(2)生殖器官炎症：如阴道炎、急性或亚急性宫颈炎、盆腔炎、性传播性疾病等，尚未治愈者。

(3) 3个月以内有不规则阴道出血者。

(4)子宫颈内口过松或重度狭窄者。

(5)患有子宫脱垂II°以上者。

(6)有生殖器官畸形：如子宫纵隔或双子宫患者。

(7)子宫腔小于5.5cm或者大于9cm者。

(8)人工流产后子宫收缩不良，有妊娠组织物残留或者有感染可能者。

(9)产时或剖腹产胎盘娩出后放置，有可能发生感染或大出血者。

(10)患有各种严重的全身急、慢性疾患者。

(11)有铜过敏史，不能放置载铜节育器的患者 

 2、相对禁忌证：

(1)产后42天，若恶露未净或会阴伤口未痊痊愈者，要暂缓放置。

(2)患良性滋养上皮细胞疾病未满2年者要慎用。

(3)有严重痛经患者慎用，但用左炔诺孕酮一IUD或含消炎痛IUD者除外

(4)患有子宫肌瘤、卵巢肿瘤等的病人慎用。

(5)中度贫血的患者，Hb<90g／L者慎用，但用左炔诺孕酮一IUD或含消炎痛IUD者除外。

(6)有异位妊娠史者要谨慎。

【术前准备】

1、详细询问病史、做全面体格检查、妇科检查、血常规及阴道分泌物检查。尤其要了解禁忌倾向存在否，如哺乳、多次或近期人工流产及剖宫产史、长期服避孕药史等情况。

2、做好术前咨询、指导，使受术者知情并签署同意书。

3、测量血压、脉搏、体温等生命体征，有异常者不得放置。

4、手术前嘱咐病人自解小便。

5、检查手术包和节育器的灭菌日期是否在有效期内。

6、宫内节育器型号的选择：T型带酮节育器按其横臂宽度（毫米）分为26、28、30。子宫腔深度在7cm以上者用26号，8cm以上者选28号或30号。

【操作步骤】

1、截石位按常规消毒外阴及阴道，铺无菌巾。

2、检查阴道和子宫大小，位置,倾屈度及附件有无异常。

3、用阴道窥器扩张阴道，暴露宫颈,拭净宫颈分泌物，用碘酒,乙醇消毒宫颈和宫颈管。

4、钳夹宫颈前唇，将宫颈钳向水平位牵拉，以减小子宫体与子宫颈的角度。

5、左手扶持宫颈钳，右手持子宫探针，顺着子宫方向轻轻探入宫腔直达宫底，测量宫腔深度，并轻轻向两侧摆动，估计宫腔宽度。

6、根据子宫腔的大小选择适当的节育器型号。 

7、将选好的节育器置于放置器（上环叉或上环钳）上，顺宫腔方向轻轻送入宫腔直达宫底部，在通过子宫内口时，放置器略放平，与宫腔纵轴一致，以防节育器在宫内扭曲，将节育器放至宫底后，退出放置器。带尾丝的节育器则将尾丝露出在宫颈口外2cm，其余剪除。节育花及V型，T型节育器的放置与节育环放置不同，即将节育器放入置入器的套管内，再把中轴插入套管，顶端与节育器接触，将套管置入器顺宫腔方向放入达宫底,然后固定中轴，再轻轻将套管退出，最后取出中轴。

取环操作规程

【适应范围】

(1)因为发生了副反应或并发症需要取出者。

(2)带器妊娠患者(包括带器子宫内妊娠或异位妊娠)。

(3)自己要求改用其他避孕方法或绝育的妇女。

(4)围绝经期月经紊乱或者闭经半年以上妇女。

(5)避孕环有效使用年限到期根据实际情况需要更换者。

(6)计划怀孕或不需要再继续避孕的妇女。

【禁忌症】

(1)有全身状况不良或处于疾病的急性期者暂不取环，待好转后再取出。

(2)并发生殖道炎症时，需要抗感染治疗后再取出宫内节育器，情况严重者要在积极抗感染的同时取出宫内节育器。

【术前准备】

1、手术前的咨询：首先要了解取出节育器的原因。让受术者知情并签署取出节育器的同意书。

2、取出节育器前，要对IUD作定位性诊断(如尾丝判断检查、B型超声的检查、x线透视等)。尽可能多的了解IUD的种类及在宫腔内的状况。

3、做详细的盆腔检查及阴道分泌物常规化验。

4、一定要测量血压、脉搏和体温。

5、告知病人术前排空膀胱。

6、绝经时间较长的妇女要取出节育器、估计取出节育器有一定困难者，需要在条件好的计划生育技术服务机构或者医疗保健机构取出节育器。必要时在取器前行子宫颈的准备，改善子宫颈条件再取出节育器。 

【操作步骤】

1、无尾丝的宫内节育器：

(1)—(8)同本章放置宫内节育器术手术步骤中的（1）—（8）。

（9）用子宫探针探测子宫腔的深度，同时轻轻探查IUD在子宫腔内的确切位置。

（10）视子宫颈口的情况和原先放置IUD的种类，事先酌情扩张子宫颈口。

（11）用取环器（取环钩或取器钳）勾住IUD 的下缘或钳住IUD的任何部位缓缓拉出，若遇到困难，则必须扩张子宫颈口，切勿免强牵拉，以免损伤子宫壁。

（12）必要时可将带出的子宫内膜送病理检查。

（13）环形节育器若有部分嵌顿于子宫肌壁内可钳夹住避孕环的边缘，剪断避孕环丝后牵拉出来。

（14）若宫内节育器嵌顿、断裂、残留可用特殊取出器夹取或在B超监导下取出，也可以在子宫腔镜下取出来。

（15）若宫内节育器异位于子宫腔外，需要在腹腔镜下或者进行开腹手术取出。

2、如果有尾丝的IUD：

(1)-(8)同本章宫内IUD放置术手术步骤1—8一样。

（9）可用钳子或镊子在近子宫颈外口处夹住IUD的尾丝，轻轻向外牵拉取出IUD即可。

（10）若尾丝断裂，按无尾丝宫内IUD取出法取出。

（11）T型宫内节育器其横、纵臂嵌顿颈管造成取出IUD困难时，可酌情扩张子宫颈口，用止血钳或填塞钳夹住T型节育器的横臂一边向子宫腔内推入大约1cm，一边旋转即顺利取出。下载本文