发表者：王爱萍 1665人已访问
中国关于糖尿病足的治疗目前尚无统一的标准和流程，我们科耗时3个月、多人参与制定的这个标准，终于2013年5月份在《中华内分泌代谢杂志》发表了。
希望此临床路径能起到抛砖引玉的作用；更希望它能帮助中国各位内分泌科医生或外科医生把糖尿病足的治疗规范化和流程化。
最后，感谢中国糖尿病协会糖尿病足学组组长 第306医院许樟荣院长对本临床路径制定的指导。
《中国糖尿病足病临床路径初探》
标准住院流程
（一）适用对象
第一诊断为糖尿病足病（ICD-10：E14.601）
（二）诊断依据
根据《糖尿病足国际临床指南》（国际糖尿病足工作组，2003年）；《临床治疗指南-内分泌及代谢性疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年）；《临床技术操作规范-内分泌及代谢性疾病分册》（中华医学会编著，人民军医出版社，2009年）；《2012年美国感染疾病学会关于糖尿病足感染诊断和治疗的临床实用指南》（美国感染疾病协会，2012年）
1.达到糖尿病足病的诊断标准
（1）具有糖尿病病史
（2）具备糖尿病足的特点
足溃疡史[包括既往溃疡、截肢史、病因、持续治疗史（包括血管重建）]。
下肢远端神经异常
不同程度的周围血管病变相关
足部感染、溃疡和（或）深层组织破坏。感染的诊断应根据炎症的临床表现，而不仅仅依靠培养的结果。应在去除胼胝和坏死组织后，根据创面的范围和深度以及全身情况评价感染的严重程度。
2.分类：神经性足、神经缺血性足、缺血性足。
3.足病分级：（TEXAS分级） 分级 临床表现 分期 临床表现
1 足部溃疡病史 A 无感染无缺血
2 表浅溃疡 B 合并感染
3 溃疡深达肌腱 C 合并缺血
4 溃疡累及关节 D 合并感染和缺血
（三）住院标准
任何严重感染、复杂的中度感染(例如,严重的外周动脉疾病或缺乏家庭支持)、任何由于心理或社会因素而不能完成门诊治疗、不符合住院条件但门诊治疗失败、局部溃疡不一定严重，但肢体严重缺血（例如出现血管病变相关表现：间歇性跛行、静息痛、坏疽等）(强、低)。
（四）选择治疗方案的依据
1.糖尿病足病宣传教育和管理（患者/工作人员教育、依从性、支持/随访、多学科协作）。
2.一般情况治疗（心血管疾病、视网膜病变/肾脏病变、营养不良、吸烟等）。
3.代谢控制：良好的血糖控制，考虑足溃疡患者病情，大多数情况下，应考虑胰岛素治疗(血糖<10mmol/l 或<180mg/dl)；同时进行水肿和营养不良治疗。
4.改善循环：重点放在降低心血管风险（停止吸烟,治疗高血压和脂质异常,服用阿斯匹林）。当病人有缺血性症状或体征，踝肱比值< 0.6、趾压<50mmHg或经皮氧分压<30mmHg时，应该考虑血管重建术；药物治疗的好处尚不明确。
5.感染治疗：现有资料不支持任何一种特别抗生素治疗方案，包括抗生素的种类或特定的药物、特定的治疗途径或治疗疗程。（1）有皮肤感染的表浅溃疡，清洁、清创所有坏死组织和周围胼胝；开始经验性口服针对金黄色葡萄球菌、链球菌的抗生素。（2）深部（可能威胁肢体）感染的溃疡，紧急去除坏死组织（包括感染骨）、抽吸脓肿，以达到外科引流目的；初始经验性静脉使用广谱抗生素治疗，针对革兰氏阳性菌和革兰氏阴性细菌，包括厌氧菌。对于治疗骨髓炎，现有资料不支持任何一种特定途径给药或疗程更好。
6.疼痛治疗：类似糖尿病神经痛治疗，必要时用止痛药。
7.减轻压力和溃疡保护：（1）机械性减压治疗生物力学压力增加的溃疡（2）总体接触及其他铸造减压支具治疗足底溃疡（3）临时鞋类（4）个性化定制的鞋垫和鞋（5）站立和行走、或用拐杖等使双足不承重。
8.局部伤口治疗：（1）常检查伤口（2）手术刀清创（3）渗出物引流和维持伤口湿性环境；（4）手术后考虑负压治疗。以下不作常规治疗：生物活性产品(胶原蛋白、生长因子、生物工程组织)应用于神经性溃疡；系统性高压氧治疗；含阴离子或其他抗菌药物的辅料。
9.截肢术：指征为切除坏疽和感染的组织以控制和阻止感染的扩散：切除足部反复发生溃疡的部位；创建可以适应普通的或改进的治疗鞋的有功能的足部残余单位。大截肢术指征为进行性缺血性坏死或严重的静止性疼痛，因某些原因无法通过血管重建、药物控制或小截肢来减轻的严重疾病状态。
10.社会因素与卫生保健
病人和亲戚的教育：应当教会病人，适当自我保护、如何认识和报告(恶化)感染的症状和体征（发烧、局部伤口条件的改变）或高血糖。
确定病因和预防复发：确定病因以减少溃疡复发的机会、对侧足溃疡应该被保护，卧床期间足跟的保护。一旦溃疡治愈，应该给予该病人终身观察和综合的足部护理。
（五）标准住院日一般为≤26天。
（六）进入路径标准
1.第一诊断必须符合（ICD-10：E14.601）糖尿病足病疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（七）住院期间检查项目
1.必需的检查项目：
（1）血常规、尿常规、大便常规
（2）全天毛细血管血糖谱（三餐前、三餐后、睡前、必要时0点、3点等）
（3）血糖、肝肾功能、电解质、血脂、血浆蛋白水平、C反应蛋白、血沉
（4）糖化血红蛋白（HbA1c）
（5）足溃疡创面细菌培养+药物敏感试验
（6）双足X线片
（7）胸片、心电图、腹部B超
（8）并发症相关检查：尿蛋白/肌酐、24h尿蛋白定量、眼底检查、超声心动图、颈动脉血管彩超等。
2.根据患者病情可选的检查项目：
（1）双足多谱勒血流图测定踝肱比值（ABI）
（2）肌电图测定神经传导速度、外周神经感觉测定
（3）双下肢经皮氧分压测定
（4）血培养+药物敏感试验
（5）双足核磁共振（MRI）
（6）双下肢动脉多排螺旋CT血管成像(CTA）或（MRA）
（八）选择用药
1.降糖药物治疗方案选择及剂量调整：
（1）三餐前短效（或速效）和睡前中效（长效或长效类似物）胰岛素方案；
（2）三餐前短效和早晚餐前中效胰岛素方案；
（3）预混胰岛素注射方案；
（4）胰岛素泵持续皮下胰岛素注射（糖尿病足感染期间建议使用）。
2.抗生素使用方案选择
（1）溃疡同时伴表浅感染时，抗葡萄球菌和抗链球菌治疗，常口服抗生素。
（2）深部感染，经验性使用广谱抗生素。尤其是威胁肢体的感染，必须静脉用抗革兰氏阳性菌、抗革兰氏阴性菌及抗厌氧菌的抗生素。比如，氨苄西林+头孢哌酮、替卡西林+克拉维酸、阿莫西林+克拉维酸、克林霉素+一种喹诺酮、克林霉素+第二代或第三代头孢类抗生素、甲硝唑+一种喹诺酮。静脉用抗生素持续到炎症反应的临床体征减少，接着口服抗生素，特别是有不可能清除的感染组织情况下，口服抗生素应持续3-6个月。
3、抗凝药物的使用：血管重建后，大多数患者选择使用阿司匹灵等药物抗凝治疗来保持血管的通畅，重建近远期用药不同，遵血管重建后用药指南使用。
（九）危险因素的纠正与治疗
目前已证明，非糖尿病患者停止吸烟可降低间歇性跛行进行性发展的危险性，继而可降低截肢的危险。
尽管没有研究表明，治疗高血压与血脂紊乱对于缺血性病变有何益处，但专家强力劝告，高血压及血脂紊乱异常应该得到强有力的治疗。专家相信，给周围血管疾病患者采用小剂量阿司匹林治疗，可降低血管病变的再发生率。
（十）教育及预防
教育预防分5个方面：
1、定期检查和观察足及鞋袜（至少每年1次）
2、识别高危患者（有溃疡或截肢史、极少与社会接触、缺乏教育、保护性感觉受损（尼龙丝检查）、振动感觉受损、跟腱反射缺如、胼胝、足畸形、不适当的鞋袜、足背动脉搏动消失）
3、教育患者及其亲属和有关医务人员
4、合适的足部保护措施（合适的鞋袜）
5、对非溃疡性病变的治疗
（1）胼胝的处理：用解剖刀定期进行消除
（2）真菌感染：局部感染（如足廯），使用局部治疗；
趾甲的真菌感染，对局部治疗不敏感，往往需要全身性抗真菌治疗。
（3）足疣状突起：早期不需治疗，除非疼痛扩散，治疗上可采取冷冻治疗和外科治疗，治疗前必须检查血管情况，避免使用腐蚀性的偏方治疗，外科治疗后对其余的组织进行必要的治疗，以免压力减轻后产生表皮溃疡。
（4）水疱：查明水疱原因，小的可用稀释的消毒液擦拭，再抽排脓液。张力大的水疱应该将液体抽排。
（5）甲畸形：必要时将部分趾甲行外科切除，仔细评估并做随访。
（6）减压：引起足底压力异常的因素分内在因素：骨突出、关节活动受、关节畸形、胼胝、组织性能改变、有过足手术史、神经性骨改变；外在因素:不适当的鞋袜、赤足步行、跌倒和意外事故、鞋内异物、活动水平
减压方法：
非负重状态：通过严格使用拐杖，轮椅，支具或其他矫正装置使足的承重区域不再负重。
治疗性鞋袜：为减轻生物机械对溃疡的压力而设计的足部鞋袜。鞋袜内要求能够容纳敷料。
保护性鞋袜：为预防溃疡而设计的鞋袜。
鞋垫：指紧贴鞋底内面的软层垫子，通常可以移动。
正畸：一种用于控制，纠正或容纳某种结构或功能异常的装置。
强有力的证据表明，建立一个多学科的足保健队伍，可以降低截肢率。在所有的国家，足部保健至少在3个水平上进行：（1）一般开业者、糖尿病护士和足病治疗者；（2）糖尿病足专家、外科医生（普通的和/或血管的和/或足病的），糖尿病护士和足病治疗者；（3）专业化的足病中心。
（十一）出院标准
临床已稳定者；急需手术已经完成者;血糖控制达标者;院外能够监护和处理者(他/她自己或其他人帮助)；有一个良好的后续计划，包括适当的抗生素治疗、足部减压方案(如果需要)、特定的伤口治疗指导和适当的门诊随访者(强、低)。
（十二）变异及原因分析
1.出现急性并发症（低血糖昏迷、高渗性昏迷、酮症酸中毒、乳酸酸中毒等），则按相应路径或指南进行救治，退出本路径。
2.出现急性合并症（合并急性心肌梗塞、急性脑梗塞、下肢动脉栓塞、肺栓塞、重症肺炎等），则按相应路径或指南进行治疗，退出本路径。
3.出现严重的糖尿病慢性并发症（糖尿病肾病、眼部、心血管、神经系统并发症、皮肤病变）或合并其他感染，导致住院时间延长、住院费用增加。
二、糖尿病足病临床路径
表单
适用对象：第一诊断为糖尿病足病（ICD-10：E14.601）
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：≤26天
| 时间 | 住院第1-2天 | 住院第3-7天 |
| 主 要 诊 疗 工 作 | □ 询问病史与体格检查、完成病历书写 □ 血糖监测 □ 完善项目检查（包括足溃疡创面细菌培养+药物敏感试验，双足X线片，必要时行足部MRI检查） □ 糖尿病足教育 □ 降糖治疗 □ 抗生素治疗 □ 抗凝药物治疗 □ 足病资料收集 □ 足部清创治疗 □ 上级医师查房，确定初步诊疗方案 □ 向患者家属初步交代病情 | □ 上级医师查房，确定进一步的检查和治疗 □ 完成上级医师查房记录 □ 根据药敏结果选择窄谱抗生素 □ 调整降糖治疗方案 □ 根据足部系统检查结果明确是否需行手术治疗 □ 完善足部检查（双足多普勒血流图、外周神经感觉测定、双下肢经皮氧分压测定） □ 根据相应回报的检查结果调整或维持降压、调脂治疗方案 □ 并发症相关检查与治疗 □ 进一步足部清创处理，如需手术为择期手术行术前准备 |
| 重 点 医 嘱 | 长期医嘱： □ 内科疾病护理常规/糖尿病护理常规 □ 一/二级护理 □ 糖尿病饮食 □ 糖尿病健康宣教 □ 毛细血糖测定×7/天 有急性并发症者 □ 记24小时出入量 □ 每1-2个小时测血糖 □ 建立静脉通道 □ 吸氧、重症监护（必要时） 临床医嘱： □ 血常规、尿常规（包括酮体）、大便常规 □ 血糖谱、肝肾功能、血脂、电解质、血粘度、HbA1c、尿白蛋白测定、C反应蛋白、血沉； □ 心电图、胸片、腹部B超、双足X片、足部分泌物细菌培养+药敏 □ 并发症相关检查 □ 降糖治疗（存在足部感染时首选胰岛素泵治疗） □ 抗凝药物的选择（无禁忌症情况下） □ 静脉补液（抗生素，如需要时给予改善下肢循环及活血药物） □ 创面清创治疗（需要时可给予理疗处理） □ 必要时请相关科室会诊（如骨科、血管外科等） | 长期医嘱： □ 糖尿病护理常规 □ 根据情况调整护理级别 □ 糖尿病饮食 □ 降糖方案的进一步调整 □ 降压药、调脂药及其他药物（必要时）调整 □ 并发症相关检查与治疗 □ 根据药敏结果调整进一步抗生素治疗 临床医嘱： □ 根据病情复查相应检查（如电解质、血常规的动态变化） □ 创面的进一步处理（如存在脓腔、窦道需切开引流等，湿性创面可给予生物清创治疗，必要时行理疗治疗），如需手术完善术前准备（血型、传染指标、备血等） |
| 主要 护理 工作 | □ 协助患者或其家属完成住院程序，入院宣教 □ 执行医嘱 □ 观察病情并及时向医师汇报 □ 危重病人的特殊处理 | □ 糖尿病护理常规 □ 执行医嘱 □ 观察静脉通路是否通畅 |
| 病情 变异 记录 | □无 □有，原因： 1. 2. | □无 □有，原因： 1. 2. |
| 护士 签名 | ||
| 医师 签名 |
| 时间 | 住院第8-14天 | 住院第15-21天 |
| 主 要 诊 疗 工 作 | □ 上级医师查房：并发症、治疗效果、治疗方案评估，完成疾病诊断、下一步治疗对策和方案的调整 □ 完成上级医师查房记录 □ 足部感染控制后请相关科室协助治疗（如骨科协助手术、血管外科协助介入等） □ 如手术后促进创面愈合可给予负压吸引治疗 □ 如缝合创面换药时密切观察缝合处有无渗出及坏死 | □ 上级医师查房：常规换药病人的愈合、手术病人的创面闭合、治疗方案的进一步调整，避免术后相关并发症的出现 □ 完成上级医师查房记录 □ 如负压吸引完毕，创面新鲜可考虑缝合创面，如创面过大考虑植皮闭合创面 □ 感染控制后停用静脉抗生素，给予口服抗生素维持治疗 |
| 重 点 医 嘱 | 长期医嘱： □ 糖尿病护理常规 □ 二级护理 □ 降糖方案的调整 □ 其他药物的应用及调整 □ 并发症治疗方案及药物的调整 □ 如行手术给予负压吸引 □ 缝合创面隔日换药1次 临时医嘱： □ 根据病情下达 | 长期医嘱： □ 糖尿病护理常规 □ 二级护理 □ 维持降糖方案 □ 调整抗感染药物方案（停用静脉抗生素、给予口服抗生素维持治疗） □ 继续保持换药，观察创面变化 临时医嘱： □ 复查电解质、血常规、C反应蛋白、血沉等指标 |
| 主要护理工作 | □ 糖尿病护理常规 □ 执行医嘱 □ Ⅱ级预防教育 □ 观察病情并及时向医师汇报 □ 术后的特殊处理 | □ 糖尿病护理常规 □ 执行医嘱 □ 观察病情并及时向医师汇报 □ Ⅱ级预防教育 |
| 病情 变异 记录 | □无 □有，原因： 1. 2. | □无 □有，原因： 1. 2. |
| 护士 签名 | ||
| 医师 签名 |
| 时间 | 住院第22-26天 （出院日） | 创面愈合后复诊（1-3月） |
| 主 要 诊 疗 工 作 | □ 通知出院处 □ 通知患者及其家属出院 □ 向患者交待出院后的注意事项，血糖血压的监测频率，血糖血压及饮食运动情况及记录方法，预约复诊日期 □ 将“出院总结”交给患者 □ 如果患者不能出院，在“病程记录”中说明原因和继续治疗的方案 □ 如创面仍处于愈合期需换药处理，门诊换药隔日1次 □ 将主管医生联系方式给予病人，保持随访 | □ 足部愈合后减压处理（预防再次形成糖尿病足）（非负重状态、治疗性鞋袜、保护性鞋袜、鞋垫、正畸） □ 四肢多普勒血流图的复查（ABI） □ 糖化血红蛋白、尿微量白蛋白复查 |
| 重 点 医 嘱 | 出院医嘱： □ 出院带药 □ 门诊随诊 | 院外医嘱： □ 糖尿病饮食，适量运动 □ 控制血糖达标 □ 观察足部有无新发溃疡 □ 密切随诊 |
| 主要护理工作 | □ 协助患者办理出院手续 □ 出院指导：Ⅱ级预防教育，复诊时间及注意事项进行胰岛素治疗者教会患者正确的注射方法 □ 正确的血糖测定方法及记录方法 □ 告知患者低血糖的可能原因及处理原则 □ 告知患者糖尿病足的预防 | □ 再次教育患者及其家属，识别高危患者 （有溃疡或截肢史、极少与社会接触、缺乏教育、保护性感觉受损（尼龙丝检查）、振动感觉受损、跟腱反射缺如、胼胝、足畸形、不适当的鞋袜、足背动脉搏动消失） |
| 病情 变异 记录 | □无 □有，原因： 1. 2. | □无 □有，原因： 1. 2. |
| 护士 签名 | ||
| 医师 签名 |
