申请编号:

　　烟 花 爆 竹

　　经 营（零 售）许可 证

　　申  请  书

单位名称

　　青岛市市北区安全生产监督管理局制

　　填  写  说  明

　　1.烟花爆竹经营（零售）许可证申请填写本申请书的许可证申请表。

　　2.本申请书一式三份，用钢笔、签字笔填写或者用打印机打印，字迹要清晰、工整。

　　3.申请书封面的“申请编号”、“申请日期”、“受理编号”、“受理日期”由许可证发证机关填写，“受理编号”、“受理日期”应与受理通知书的受理编号、日期一致。

　　申请书的其他内容均由申请单位填写。

　　4.申请书中“单位名称”指申请烟花爆竹经营（零售）许可证的单位在工商行政管理部门登记注册或者预先核准的单位名称；“经办人”是指申请单位指定的办理申请事宜的人员；“联系电话”是指经办人的电话。

　　5.申请书封面“单位名称”处应盖申请单位公章。

　　6.申请书表格中，除“单位网址”、“电子信箱”是可选项外，其他栏均为必填项。其中：

　　申请书与工商营业执照所载的事项相同的，按工商营业执照登记的内容填写；

　　“登记机关”是指颁发工商营业执照或者预先核准单位名称的工商行政管理部门的全称；

　　“经济类型”按照国家统计局和原国家工商行政管理局《关于划分企业登记注册类型的规定》（国统字〔1998〕200号）的规定，填写企业登记注册类型代码；

　　“固定资产总值”、“销售额”、“出口额”分别指填写本表时上年度的固定资产总值、销售收入总额、出口总额。以前未经营烟花爆竹的不需填写；

　　“申请经营范围”栏在[   ]内选择性划“√”。

　　许 可 证 申 请 表

单位名称

经营范围

本单位符合《山东省烟花爆竹经营许可证管理办法》第七条规定条件，并对以上情况和所提供文件、资料的真实性负责，申请办理烟花爆竹经营（零售）许可证。

                                       申请单位盖章

主要负责人(签字)：

                               年    月    日

　　安全销售烟花爆竹承诺书

　　市北区安全生产监督管理局：（受理部门）

　　_____________________：（单位）承诺严格遵守《青岛市禁止制作和销售燃放烟花爆竹的规定》和《青岛市烟花爆竹销售安全管理办法（暂行）》关于烟花爆竹销售安全管理规定，服从监管，并做到：

　　一、认真贯彻落实《中华人民共和全生产法》、《烟花爆竹安全管理条例》等法律、法规的要求，按照区、市安监局的有关要求，加强行业自律，开展规范经营，确保人民群众生命财产安全。

　　二、健全各项安全管理制度，落实安全管理责任，安排专人负责、专库存放、专柜销售，销售人员持证上岗。销售场所及库房配备数量充足、性能良好的消防器材。

　　三、专营      烟花爆竹竹批发公司的商品，不擅自从其他任何渠道进货，不经销非法生产的土制烟花爆竹。

　　四、在指定的经营场所内经营，不沿街摆放，不到集贸市场摆摊或走街串巷流动销售。不在公众场所和经营场所50米以内的区域燃放烟花爆竹。

　　五、不将烟花爆竹经营（零售）许可证涂改、出借、转让。

　　六、自觉接受安监局、门、等有关行政机关的监督管理，配合做好安全检查，对提出的安全隐患按照要求及时加以整改，确保安全经营。

　　经营单位：                   负责人：（签名盖章）

　　                               年   月   日

　　承  诺  书

　　市北区安监局：

　　我单位承诺在烟花爆竹销售期间内不私自在人员密集场所、居民楼内设立烟花爆竹仓库，安全经营。如违反规定，将自愿接受市北区安监局的处罚。

　　经营单位负责人签字：

　　身份证号码：

　　                                                     年      月     日