申请书

填写说明

1.本申请书用钢笔、签字笔填写或者用打印机打印，字迹要清晰、工整。

2. 申请书封面的“申请编号”、“申请日期”、“受理编号”、“受理日期”由许可证发证机关填写，“受理编号”、“受理日期”应与受理通知书的受理编号、日期一致。

申请书的其他内容均由申请单位填写。

3. 申请书中“单位名称”指申请烟花爆竹经营（零售）许可证的单位在登记主管机关登记注册或者预先核准的单位名称；“经办人”是指申请单位指定的办理申请事宜的人员；“联系电话”是指经办人的电话。

4. 申请书封面“单位名称”处应盖申请单位公章；无单位名称的零售单位加盖主要负责人指印。

5. 申请书与营业执照所载的事项相同的，按营业执照登记的内容填写；

6. “固定资产总值”、“销售额”分别指填写本表时上年度的固定资产总值、销售收入总额。以前未经营烟花爆竹的不需填写；

“申请经营范围”栏在[   ]内选择性划“√”。

许可证申请表

我已认真学习《烟花爆竹安全管理条例》和《烟花爆竹经营许可实施办法》等法律、法规，自觉接受烟花爆竹安全监督管理部门的安全监管，切实履行安全生产主体责任和义务，认真做好各项安全生产工作，并向相关部门郑重承诺：

1、本店主要负责人已接受有关部门组织的烟花爆竹专业知识培训，并经考核合格。培训证书号：               。

2、本店实行专店、专人销售，由专人负责安全管理。

3、本店确保周边50米范围内没有其他烟花爆竹零售点，与学校、幼儿园、养老院、医院等人员密集场所和加油站等易燃易爆物质生产、储存设施大于100米的安全距离。

4、本店没有存放其它易燃易爆物品，没有生活设施，没有明火烧煮及可能出现的任何火种，所有电气线路均穿管保护，电源插座及电器与烟花爆竹产品保持米安全距离，照明灯、刀闸开关、插座等均采取相应的防护设施，已配备4kg干粉灭火器不少于2只，放在明显、使用方便处。

5、保证到当地具有《烟花爆竹经营（批发）许可证》的批发企业进货，并凭购货合同由批发企业送货上门。不设立或变相设立储存仓库。不采购和销售非法生产、经营的烟花爆竹和不符合国家质量标准的烟花爆竹。不采购和销售按照国家标准规定应当由专业燃放人员燃放的烟花爆竹。不经营和储存黑火药、烟火药、引火线。

6、本店不转让、冒用、买卖、出租、出借或伪造《烟花爆竹经营（零售）许可证》，发现无证经营和倒卖烟花爆竹经营许可证行为，决不隐瞒，主动向有关部门举报。严格按照《烟花爆竹经营（零售）许可证》载明的经营范围和经营地点进行经营，不在店外经营，不走街串巷销售，经营点100米范围内禁止燃放、试放。

7、许可证载明事项发生变化，及时到发证机关办理变更手续，如需变更经营地点，服从当地烟花爆竹的布点规划。

8、发生安全生产事故时按照应急救援预案执行，及时报告安全生产监督管理部门，主动抢救伤员，保护现场，保护物品证据，主动配合安全生产监管部门的调查和处理。

以上承诺，本人将严格遵守，如有违背自觉接受相关部门的处理。

主要负责人签名（盖公章）:

年  月  日

身份证明材料

本单位（人）                            经营场所位于如皋市

                          ，建筑面积为       平方米，建筑结构为

          （砖木、砖混、钢混等），房屋属性为         （自有、租赁），房屋产权人为                ，房屋用途为       （住宅、经营）。

本单位（人）郑重承诺：

上述烟花爆竹经营场所情况可靠，具备真实性、合法性和安全性。若存在相关问题，一切责任概由本单位（人）承担。

承诺单位（人）签章：

年　　月　　日

经营场所证明

兹有位于如皋市                              的房屋，使用面积为       平方米，房屋产权人为                ，房屋用途为        （住宅、经营）。

特此证明

（此证明仅用于办理烟花爆竹经营许可换发证，不作为确认房屋权属证明、不作为改变房屋性质的凭证。）

证明单位盖章：

年　　月　　日

营业执照