| 工程名称 | 施工单位 | ||||
| 序号 | 验收项目 | 验收要求 | 验收部位 | 验收结果 | |
| 1 | 基槽、坑沟 | 深度超过2m的槽、坑、沟应设置高度不低于1.2m的双道防护栏杆，立挂密目网封闭 | |||
| 2 | 结构周边、后浇带、伸缩缝 | 结构外侧无防护的必须设置高度不低于1.2m的双道防护栏杆，底部设不低于18cm高的挡脚板或立挂密目网封闭；后浇带、伸缩缝应用厚度不少于2.5cm的盖板封闭 | |||
| 3 | 屋面周边 | 落地顶周边防护高度不低于檐口1.2m，坡屋顶周边防护高度不低于檐口1.5m，并加挂密目网封闭 | |||
| 4 | 平台周边 | 落地顶周边防护高度不低于檐口1.2m的双道防护栏杆，密目网封严并设置不低于18cm高的挡脚板 | |||
| 5 | 斜道楼梯侧边 | 斜道楼梯两侧必须按其坡度设置高度1.2m的双道防护栏，斜坡两侧设置不低于18cm高的挡脚板 | |||
| 验收意见： 年 月 日 | 项目负责人 | ||||
| 项目技术负责人 | |||||
| 施工负责人 | |||||
| 专职安全员 | |||||
| 架设班组负责人 | |||||
| 使用班组负责人 | |||||
