编号：
__________________________工程施工质量缺陷备案表
质量缺陷所在单位工程：
缺 陷 类 别：
| 备 案 日 期： 年 月 日 |
2、质量缺陷产生的主要原因：
3、对工程的安全性、使用功能和运用影响分析
| 4、处理方案，或不处理原因分析 |
保留意见人 （签名）
（或保留意见单位及责任人，盖公章，签名）
参建单位和主要人员：
1）施工单位（盖公章）：
质检部门负责人（签名）：
技术负责人（签名）：
2）设计单位（盖公章）：
设计代表（签名）：
3）监理单位（盖公章）
监理工程师（签名）：
总监理工程师（签名）：
4）项目法人（盖公章）：
现场代表（签名）：
| 技术负责人（签名） |
| 填表说明： 1、本表由监理单位组织填写。 2、本表应采用钢笔或中性笔，用深蓝色或黑色墨水填写，字迹应规范、工整、清晰。 |
