组建佛山市工程技术研究中心
申请书
| 项目名称： | |
| 研究开发方向： | |
| 所属领域： | |
| 申请单位： | |
| 所在地区： | |
| 通信地址： | |
| 邮政编码： | |
| E-mail： | |
| 联 系 人： | |
| 联系电话： | |
| 联系手机： | |
| 申报日期： | |
| 推荐部门： |
佛山市科学技术局
二○一四年五月制
组建佛山市工程技术研究中心申请
佛山市科技局：
本单位申请组建佛山市工程技术研究中心，我们认为已达到《佛山市工程技术研究中心管理办法》所规定的范围和条件，现送上《组建佛山市工程技术研究中心申请书》等材料，请审查。
申请单位盖章：
法人代表签章：
年 月 日
一、申请单位基本情况
| 申请单位 | ||||
| 法人代表 | 法人代码 | |||
| 主管部门 | ||||
| 通信地址 | ||||
| 邮政编码 | 传 真 | |||
| 单位性质 | ||||
| 经济类型 | ||||
| 联 系 人 | 联系电话 | |||
| 电子邮件 | ||||
| 成立时间 | 注册资本 | |||
| 职工总数 | 工程技术人员数 | |||
| 单位情况 简 介 | ||||
| 项 目 | 单位 | 数额 |
| 全年总产值 | 万元 | |
| 其中：新产品产值 | 万元 | |
| 销售额 | 万元 | |
| 其中：新产品销售额 | 万元 | |
| 新产品销售额占总销售额比重 | % | |
| 全年总出口额 | 万美元 | |
| 其中：新产品出口 | 万美元 | |
| 全年实现利税 | 万元 | |
| 利税率 | % | |
| 研究开发经费支出合计 | 万元 | |
| 研发费占销售额比重 | % |
| 项 目 | 单位 | 个数 | |
| 职工总数 | 人 | ||
| 全体人员中 | 高级职称 | 人 | |
| 中级职称 | 人 | ||
| 初级职称 | 人 | ||
| 本科以上学历无职称 | 人 | ||
| 大专学历无职称 | 人 | ||
| 从事研究开发人员 | 高级职称 | 人 | |
| 中级职称 | 人 | ||
| 初级职称 | 人 | ||
| 本科以上学历无职称 | 人 | ||
| 大专学历无职称 | 人 | ||
| 其 他 | 人 | ||
四、本企业过去三年经济效益情况
| 年份 | 总产值 （万元） | 销售额 （万元） | 利税 （万元） | 研发经费 （万元） |
| 场地（m2） | |
| 测试及中试设备（台、套） | |
| 从事产品开发人员 | |
| 现有机构名称 | |
| 企业策划筹建研究 开发机构的时间 |
| 项目名称 | 立项部门、计划类型 | 开始时间 | 结束时间 |
| 产品名称 | 批准部门 | 批准年度 | 累计销售额 | 备注 |
八、本企业过去三年专利清单
| 专利名称 | 专利号 | 专利类型 | 是否授权 |
| 投资估算和资金筹措 单位：万元 | ||||||
| 投资估算 | ||||||
| 总投资 | 原有固定资产净值 | 新增固定资产 | 研究开发经费 | 其它 | ||
| 各年投资估算 | 新增固定资产 | 研究开发经费 | 其它 | |||
| 第一年 | ||||||
| 第二年 | ||||||
| 资金来源 | ||||||
| 资金来源 | 第一年 | 第二年 | 合 计 | |||
| 依托单位 | ||||||
| 银行贷款 | ||||||
| 地、市 | ||||||
| 省 | ||||||
| 国 家 | ||||||
| 其 它 | ||||||
| 合 计 | ||||||
| 起止时间 | 主要工作内容 |
| 年 月 - 年 月 | |
| 年 月 - 年 月 | |
| 年 月 - 年 月 | |
| 年 月 - 年 月 | |
| 年 月 - 年 月 | |
| 年 月 - 年 月 | |
| 年 月 - 年 月 | |
| 年 月 - 年 月 |
| 附件名称 | 数量 | |
| 企业营业执照 | ||
| 资产负债表 | ||
| 损益表 | ||
| 高新技术企业证书 | ||
| 科学技术成果鉴定证书 | ||
| 专利证书 | ||
| 检测报告 | ||
| 查新证明 | ||
| 新药证书 | ||
| 通讯电力入网证 | ||
| 生物新品种、农产品、农药登记证 | ||
| 特殊产品生产许可证 | ||
| 企业各出资方意见 | ||
| 各类获奖证书 | ||
| 列入国家计划文件或证书 | ||
| 环保证明 | ||
| 用户意见 | ||
| 事业单位法人证书 | ||
| 组织机构代码证 |
| 其他 |
申报单位意见
负责人（签名）： （单位盖章）
| 日 期 ： 年 月 日 |
| 区经济和科技促进局意见
负责人（签名）： （单位盖章） 日 期 ： 年 月 日 |
| 市科技局审核意见 负责人（签名）： （单位盖章） 日 期 ： 年 月 日 |
