检 测 委 托 书 N O：
| 委托单位 | 工程名称 | 委托编号 | ||||||||||||
| 建设单位 | 施工单位 | 委托日期 | ||||||||||||
| 监理单位 | 取样地点 | □工程现场 □其它 | 取样时间 | 年 月 日 | ||||||||||
| 样品状态 | □可检 □不可检（缺陷描述： ） | 样品来源 | □送样 □抽样 | |||||||||||
| 样品处置方式 | □检测中心处理 □委托方取回 | 报告提交方式 | □自取 □邮寄 □电子方式 | |||||||||||
| 序号 | 样品 名称 | 规格 等级 | 产地 及批号 | 代表 数量 | 使用部位 | 成型 日期 | 养护 条件 | 检测项目 | 检测依据 | |||||
| 1 | 环刀、灌砂(素土、灰土、砂垫层、砂石垫层、二灰碎石垫层) | 含水率、密度、 压实度（需做击实试验） | GB/T 50123-1999（房建） JTG E40-2007（道路） | |||||||||||
| 2 | 击实（灰土、二灰结石、砂、素土） | 比例=XX：XX：XX | 轻型击实 重型击实 | 击实 | GB/T 50123-1999（轻、重型）、房建（灰土、素土、水泥土） JTG E40-2007（轻、重型）、市政公路（灰土、素土、水泥土） JTJ 057-1994（重型）市政（二灰土、二灰碎石） | |||||||||
| 3 | 无侧限抗压（二灰土、二灰碎石、 X%灰土） | 比例=XX：XX：XX | 设计强度：XXMPa | 7天（28天）强度（需做击实试验和提供压实度） | JTJ 057-1994 | |||||||||
| 注：1、本检测委托书即为检测合同，一式二份，本中心一份，委托单位一份(取报告凭证)。 2、委托单位应见证取样送检，并对委托试样负责，本中心对送检试样负责。 3、本中心于 年 月 日提供检测报告二份。委托单位拖欠试验费，本中心有权拒发检测报告。 4、委托单位若对本中心出具的检测报告有异议，应在报告发出后十五日内向本中心提出，本中心将按抱怨处理程序处理，逾期不予受理。 | ||||||||||||||
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