劳动能力鉴定申请表
年 月 日
亲爱的朋友：
对您受到的工伤我们致以诚挚的慰问，我们将竭诚为您服务，祝您早日康复！
为使您能够顺利进行劳动能力鉴定，请您仔细阅读以下提示。如遇到困难与问题，请随时与工伤保险服务人员联系。
温馨提示：提出劳动能力鉴定申请，需提交以下材料：
1、《工伤认定决定书》复印件;
2、有效的诊断证明，按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整有效的病历资料;
3、工伤职工的居民身份证或者社会保障卡等其他有效身份证明复印件；
4、申请再次鉴定的，还需要提交劳动能力鉴定初次（或者复查）鉴定结论复印件；
5、劳动能力鉴定委员会要求提供的其它材料。
注意事项：
1、填表请用钢笔、签字笔，字迹工整；
2、申请人只需要填写劳动能力鉴定申请表第一页，请准确填写各项信息；
3、如有疑问，请咨询有关工作人员。
劳 动 能 力 鉴 定 申 请 表
| 工 伤 职 工 信 息 栏 | 工伤职工姓名： | 一寸近期 免冠彩色 照片 | |
| 工伤认定决定书编号： | |||
| 证件类型(请在□内打√，单项选择) 居民身份证□ 其他□ 身份证件号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□ | |||
| 联系电话（必填一项）： （手机） （手机二） | |||
| 联系地址： 邮编□□□□□□ | |||
| 用人单位 信 息 栏 | 用人单位名称： | ||
| 用人单位联系人： | |||
| 联系电话：（必填一项）： （手机） （手机二） | |||
| 联系地址： 邮编□□□□□□ | |||
| 申 报 事 项 信 息 栏 | 申请类型选择(请在□内打√，单项选择)：□初次鉴定 □再次鉴定 □复查鉴定 申请事项选择(请在□内打√，多项选择)： □伤残等级鉴定 □生活自理障碍程度确认 □停工留薪期确认 □延长停工留薪期确认 □停工留薪期内因工伤导致死亡的确认 □工伤直接导致疾病确认 □工伤复发确认 □供养亲属完全丧失劳动能力鉴定 □配置辅助器具确认：申请配置项目： □其他申请事项： | ||
| 申请主体(请在□内打√，单项选择)： □1、用人单位 □2、工伤职工或者其近亲属 □3、社会保险经办机构 | |||
本人承诺：以上内容及所附其他材料均真实有效，如有虚假，愿承担相关法律责任。 申请人签名（盖章）： 年 月 日 | 本单位承诺：以上内容及所附其他材料均真实有效，如有虚假，愿承担相关法律责任。 申请单位签字（盖章）： 年 月 日 | ||
