| 申请人姓名 | 身份证号码 | 婚姻情况 | ||||||||||||||||||||
| 户籍地址 | 拟外出地点 | |||||||||||||||||||||
| 已 婚 者 加 填 以 下 内 容 | ||||||||||||||||||||||
| 配偶姓名 | 年龄 | 是否同外出 | 结婚时间 | 年 月 日 | ||||||||||||||||||
| 现有子女 | 男（ 个） 女（ 个） | 已落实何节育措施 | 交纳计划外生育费 | |||||||||||||||||||
| 以下内容由管理区（居委会）填写 | 以下内容由发证部门填写 | |||||||||||||||||||||
| 管理区（居委会）审核意见： 经办人签名： 审核日期： 年 月 日 | 《证明》号码 | 发证部门审核意见： 经办人签名： 审核日期： 年 月 日 | ||||||||||||||||||||
| 《证明》有效期 | ||||||||||||||||||||||
| 交表时间 | ||||||||||||||||||||||
| 发 证 部 门 年 审 记 录 | ||||||||||||||||||||||
| 第一次年审（发证后第10~12个月内） 经办人签名： 年审日期： 年 月 日 | 第二次年审（上次年审后的第12~14个月内） 经办人签名： 年审日期： 年 月 日 | |||||||||||||||||||||
| 寄 回 《 查 环 查 孕 证 明 》 记 录 | ||||||||||||||||||||||
| 检查时间 | 结果 | 检查时间 | 结果 | 检查时间 | 结果 | 检查时间 | 结果 | 检查时间 | 结果 | |||||||||||||
年 月
注：⒈本证一式两份，发证后一份由发证部门存档，另一份返回领证人管理区（居委会）存档。
⒉本表申请人无孩栏情况的不填。发证部门填写栏中的空白栏填“查环查孕情况”、或“交合
同保证金”、或是否“订分期缴款合同”等的情况。下载本文
